《金匮要略》教与学方法的探讨
摘要：[目的]提高中医学经典课程《金匮要略》的课堂教学水平。[方法]总结和探索5种《金匮要略》课堂教学思路，分别是基于背诵原文的教学讲解法、基于病因病机的教学讲解法、基于理法方药整体性的教学讲解法和基于医案学习的教学讲解法。[结果]整合5种《金匮要略》课堂教学方法，既能加深学生对《金匮要略》病-证-方-药体系的认知，又能突出中医学辨证论治的精神，同时也使学生学到一定的中医学专业知识，使学生认识到《金匮要略》课程教学的重要性。[结论]《金匮要略》的教学和科研是一项时代的重要课题，需要重视并积极提高。
关键词：金匮要略;教学方法;中医学;理论研究
《金匮要略》是中医临床基础课程群的重要组成课程之一。本教研室承担54学时和72学时的中医类专业教学工作。由于《金匮要略》成书较早，成书于东汉末年时期，但是该著作的发现则在北宋时期，并且研究的起步较晚。《伤寒论》的研究起步在东晋时期，以王叔和为代表，而《金匮要略》的研究起步则在明代时期，以赵以德为代表，并且一直以来研究《金匮要略》的学者较少[1]。所以，有人说，研究仲景学说的著作有3000余种，医家600余家，但是以研究《伤寒论》为主。所以，怎么研究《金匮要略》，怎么将《金匮要略》进行教学，成为当代的一个重要的课题。玆抛砖引玉，将近期的思路向大家分享。
1.基于背诵原文的教学讲解法
中医学专业的学习注重“童子功”，即重视青少年时期对中医学经典著作的原文背诵，有人说“熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟”。对于中医学的学习也是同一个道理。在“熟能生巧”的学习方法启示下，有必要在课堂教学中运用“基于背诵原文的教学讲解法”，这个方法的具体思路是，设定背诵《金匮要略》原文的形成性评价体系，以背诵原文获得《金匮要略》课程的平时分，分值设置在10-15分之间；同时，在课堂教学讲授中，突出原文的讲解，必要时还可以配合中国传统的“吟诵”法，对学生产生潜移默化的影响。背诵、记忆中医经典是基础；而吟诵，则是发声读诵的艺术。通过“吟诵”，学生可以更深入地体会中医元典的语言节奏和韵律，可以获得传统医学及人文相互融通的学习感受，可以在不知不觉中将医学经典诵读转化为吟咏性情。学生在真正形成吟诵习惯以后，并不觉得学习经典是一种负担，他们反而会饶有兴味地探求更多中医经典知识，从而完全进入中医元典的学习当中，由此，中医经典的教学就具有了活的灵魂。如《金匮要略》指出“有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半，少阳起。少阳之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为末至而至也。以得甲子，而天未温和，为至而不至也。以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也。以得甲子，而天温和如盛夏五六月时，此为至而太过也。”以“至”、“甲子”、“少阳”和“温和”为例，这些字眼在此段话中多次重复，构成一定的声韵，这对学生的背诵是有益的。当然，正是由于这些字眼的大量出现，使该段文字的逻辑难以理解。针对这种情况，首先有必要让学生掌握背诵的技巧，其次运用基于背诵原文的教学讲解法，明确该段文字的内在逻辑关系[2]。理解是记忆和诵读的基础，而基于理解基础上的吟诵，又可以反过来加深理解，形成良性循环。所以，这些疑难段落看似阻碍了教学的开展，实则只要运用好教学讲解法，让学生对中医经典有了更好的理解，再辅之以吟诵和记忆，则学生对中医经典的学习节奏会得到更快提升，其效果较过去也会有明显不同。
2.基于病因病机的教学讲解法
中医学的核心是辨证论治和整体观念，所谓的辨证论治又以“同病异治”和“异病同治”为主要体现[3]。中医基础理论认为“同病异治”和“异病同治”的本质是辨证论治，临床的证候是病因病机的外在表现，这时候通过对证候的分辨，就可以由现象深入到病因病机本质。所以，在进行《金匮要略》的教学过程中，必须要重视病因病机的讲解，突出病因病机的临床意义，让学生掌握中医学辨证论治的观念。如张仲景将“妇人之病”的病因病机分为三种，为“虚”、“积冷”和“结气”三种三者之间可以相互影响，互为因果。“虚”以脾肾阳虚为主，虚则寒由内生，寒性主收引，导致肝血寒凝，气机不利，“虚”是寒的本，寒是“虚”的标，寒进一步发展即为“积冷”，“虚”是气滞的本，气滞为“虚”的标，气滞进一步发展即为“结气”。脾肾虚寒，肝血凝滞，虚寒是导致气滞血瘀的主要病机，这和《素问·离合真邪论》所指出的“天有宿度，地有经水，人有经脉，天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣”是一致的。所以，张仲景认为“虚”、“积冷”和“结气”是导致常年经水断绝的病因，三者不仅仅伤害“胞门”、“经络”，更会引发病在肺脏之“肺痈”、病在脾胃中焦之“寒疝”，病结日久更成为“形体损分”之虚劳病，其证候表现为“肌若鱼鳞”，这可以在《金匮要略·血痹虚劳病脉证》大黄蟅虫丸证得到印证。由上述可见，病因病机的教学，可以和《中医基础理论》、《中医医史文献》这些姊妹学科相结合，将其中相关的一些理念讲得更清楚。对于疾病的认知，低年级学生往往易受西方医学观念的影响，而不太容易进入中医的语境，这已是当前存在于中医院校学生中的一个普遍现象。在现代文化语境的浸透下，社会生活中人们对于疾病的认知，多受西医的影响。中医院校有相当一部分学生，在进入大学之前，他们的疾病概念也与社会通行的看法相似；而在成为中医专业的大学生以后，他们突然面对这样一个较为陌生的语境，主观及客观方面都会产生种种的不适应。因为中医经典的语言载体，是古代汉语，特别是含有中医知识内容的古文；中医经典的人文层面，则包含了大量的历史、文化知识；中医经典的形而上学，则是中国古代哲学及中国古代思想。这就与西医的学习截然不同，举例而言，尽管西医专业的学生在学习西方哲学后可能会更好的指导其所学，但即便不学这些哲学的内容，对其专业也没有太直接的影响。现代社会的文化语境，与西方的学科思想有着极大的共通性，由于学生自幼即受现代文化的影响，其中的那些西化理念始终都在潜移默化中为西医的学习助力。相比之下，上述中医专业学生所出现的“不适应现象”，实则确有其因。因为这些中医专业的学生在入校后，要重新补充古代汉语、古代哲学及古代文化等一系列的知识，且无论古汉语亦或古代哲学，均有着极为特别的体系和语境。学生初学这些内容，会感觉隔阂较深，假如这些学生还保持着原先的思维，不肯深入学习中国的传统概念，就始终进入不了中医的逻辑及语境。这正是不少中医专业学生产生畏难情绪或厌学情绪的原因。对此，教师不应回避这些问题，而是应实实在在弄清楚学生到底在哪些环节“卡壳”，按照中医的理念认真帮学生梳理知识，使学生能够真正走入中医专业的学习状态。
就病因病机的教学而言，在讲授过程中，可以引入《中医基础理论》相关知识的联系及论述，要让学生意识到《金匮要略》这方面的内容不是孤立的。如上所举之例，《金匮要略·血痹虚劳病脉证》与《素问·离合真邪论》关于病因病机的论述可以相互印证，这样就为学生的学习和思维打开了一扇窗户。对于之前没有这样思考过的学生，教师要引导他们尝试进行联系和思考；已有过这种联系思考的学生，教师则应引导他们想得更深一些。另外，《金匮要略》的病因病机，均有着特殊的内在逻辑与语言表述形式，教师要认真讲授、反复强调这些传统中医的根本理念，让学生感受到中医确定病因病机的出发点就和西医不一样，而从这一点出发，中医具体所划分的疾病类项，更需要学生好好理解和记忆。总而言之，在病因病机的教学中，要逐步培养学生的中医思维习惯。将学生引入这样一种学习方式和学习状态当中，从而全面提升《金匮要略》的教学效果。
3.基于理法方药整体性的教学讲解法
在对《金匮要略》原文背诵的基础上，学生通过基于病因病机的教学讲解，已经能够初步领悟张仲景原文的弦外之音[4]。如寒极则热郁于内，虚寒为本，郁热为标，此为“或结热中”的病因病机，若虚寒不解，入脏，则为“与脏相连”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》指出“入脏即死，入腑即愈”可堪作为虚寒积冷重证的病因病机注脚。在《金匮要略》教学的初期，通过基于背诵原文的教学讲解法和基于病因病机的教学讲解法，初步让学生掌握一定的《金匮要略》学习方法，但是，由于中医学的学习是“理-法-方-药”同时进行的，而非割裂的四个个体，而是一个整体，这也是符合中医学的整体观念的。“理-法-方-药”系统学习的重要性在此毋庸多说，试举2例。其一为有主体条文，但缺方药的“肝着”病，《金匮要略》指出，“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。”该病证的病因病机本质是指，因情志所伤或寒热失调，导致肝经气血郁滞不行，反注入肺而引起的临床病证，张仲景认为“旋覆花汤”能够对治本病证，但是该方剂并不在《金匮要略》中记载，清时代的《临证指南医案》记载了叶天士辨治“肝着”的“络方”，组成是：旋覆花9g，红新绛5g，当归须9g，柏子仁12g，光桃仁9g，青葱管8根。该方正好补充了“旋覆花汤”，使《金匮要略》的课堂教学得到理法方药整体性的体现。理法方药的整体观，可以通过联想教学法获得。在施教过程中，教师要适时激发学生去联系、去思考，通过整合所学内容，找出其中的合理关联，不断确认这种整体性的观念，从而逐步摆脱孤立记忆的学习状态，这样，学生在接触《金匮要略》初始，就被引导到一个相对融通的学习途径。此外，联想教学的过程，又是充满灵性的，“理-法-方-药”的整体性既“有法”也“无法”，这就要求教师作为学生求知引导人，要有教学艺术和教学激情，要能够将学生带入自主学习、联想思考的求学状态，仍举上例中《金匮要略》以“旋覆花汤”能对治本病证，其中能联系到《临证指南医案》叶氏“络方”加以补证，这样不但将已学知识激活，而且又获得了更为整体性的认知，对促进中医整体观很有帮助。反过来试想，假如不能联想，特别是不能创造性地联系思考，那么学生即便背的再多、记的再牢，其学习也是死板的、没有灵性的，其中医之路也会受到很大的局限。总之，教师应当基于理法方药的整体性去为学生作讲解，其中整体性观念的讲解，可以通过联想教学法获得，这一教学过程中，教师要以教学艺术来激发学生进行联想思考，这种环环相扣、节节激活的教学设计，才能保证学生在《金匮要略》课获得较为理想的学习效果。
4.基于医案学习的教学讲解法
上述已经列举了《金匮要略》教学方法研究的3个主要组成部分，由于由于《金匮要略》成书较早，成书于东汉末年时期，但是该著作的发现则在北宋时期，并且研究的起步较晚。相关的条文和方药都很难短时间得到充分的理解，纯粹的课堂教学讲解亦不能够满足学生的认知。所以，有必要同时运用基于医案学习的教学讲解法，而且配合中医学的“三因制宜”理论，即因时制宜、因地制宜和因人制宜。案例教学法是全球教育界所推崇的教学法之一，在这一教学法当中，教师要在教学中扮演设计者和激励者的角色，他不是单纯以学问传授人自居，而是不断鼓励学生积极参与讨论，学生则在形象的环境中，围绕所要解决的问题进行思索、展开尝试。中医学的医案学习与案例教学法有着极大的共同性，在教学中也借鉴了案例教学法的经验，同时，在“三因制宜”这一理论的指导下，中医医案教学也有自身的一些特点。笔者在贵阳中医学院进行中医学的相关教学，所以引用医案有必要参看当代贵州地区名中医的临床经验[5]。这样既能以今通古，即以当代名医的经验启发对中医学经典著作《金匮要略》条文的理解，又能促进学生对地区风土人情的认知。如已故贵阳中医学院名中医袁家玑擅长运用复脉定痛方治疗冠心病，心律不齐，患者临床证候表现为动辄心悸，胸闷心痛，倦怠乏力，面白肢凉，舌质淡紫，气虚血瘀痰凝证。该方的方药组成：炙甘草12g，党参18g，桂枝9g，瓜萎壳（皮）15g，薤白10g，丹参15g，川芎10g，红花7g，延胡索10g，广木香9g。通过对袁老复脉定痛方的分析，可以知道该方脱胎于张仲景之炙甘草汤和瓜蒌薤白半夏汤，该方中炙甘草、党参益气复脉，桂枝温阳，助血脉的通行，瓜蒌皮、薤白化痰，丹参、川芎、红花活血化瘀，延胡索、广木香理气止痛，综合来看，全方补虚泻实，痰瘀并治。通过地区名中医医案的学习，整合了基于背诵原文的教学讲解法、基于病因病机的教学讲解法和基于理法方药整体性的教学讲解法。这样既能加深学生对《金匮要略》病-证-方-药体系的认知，又能突出中医学辨证论治的精神，同时也使学生学到一定的中医学专业知识，使学生认识到《金匮要略》课程教学的重要性。在这一施教过程中间，高校教师应当是学生探索活动的见证人，教师将学生引入乡土医案所设定的典型语境，他观察到学生开始思考，并见证了学生尝试解决问题的努力过程。由此，《金匮要略》课的实证教学才能够落到实处。
5.基于脉象体悟的教学讲解法
上述四种教学法，已经涵盖了《金匮要略》教学的几个重要方面，但还应当看到，中医教学属于一个立体的、动态的过程，这对于《金匮要略》的教学而言也不例外。《金匮要略》的教学法，不应止步于这四个方面；而要将学生所学的知识进一步激活，则不能不结合脉象与《金匮》文献互证这一教学方法，真正把《金匮》教学引向深入。
对脉象知识与技能的掌握，是中医临床教学的重要环节。它的作用，犹如一个关键性枢纽，能将《金匮》与临床实际很好地连接起来。假如在《金匮要略》的讲授过程中，逐章插入与之相联系的脉象辨识内容，那么学生在学习《金匮要略》初始，就能很自然地进入到一个活的临床实践环境中。这样的教学设计，很好地兼顾了中医学习的整体性和灵活性，同时将《金匮》文献与临床实际对接起来，无论从专业素质的养成及训练方面，还是从进入《金匮》学习的起点方面，都有着较为明显的教学效果。
该教学法的具体应用，是结合《金匮要略》条文，对每条脉证条文进行整理分析，将仲景的脉象更加细致清晰地表现出来，并引导本科学生在平时跟诊抄方时，要形成相应的脉象思维习惯，从而有利于学生对《金匮》的学习与体悟[6]。
更进一步，对于一些在理论上有求知欲的学生，教学中可以为他们安排一个学习单元，使他们从概念上明确，中医脉学的发展是一个由繁入简、由博返约的螺旋上升的漫长过程，众多医家在临床观察、思考和总结的过程中，对脉象的分类、选择、统一命名及分别确定其诊脉意义等脉学本身的学术研究和发展，也更为客观、严谨和科学[7]。而仲景脉法，是中医脉学的重要组成部分。其中，对中医内伤病理论的认识，也需要结合《金匮》与脉象，才能把问题讲述清楚。
以微脉为例，《素问》：谓之小。又言：气血微则脉微。 《伤寒论·辨脉法》：脉瞥瞥如羹上肥者阳气微也，脉萦萦如蜘蛛丝者，阴气衰也。《脉经》：微脉，极细而耎。或欲绝，若有若无。微脉，即按之极微弱，重按无明显起伏，若有若无的状态。脉的搏动是依赖阴血的充盈，阳气的鼓动。若阳气虚衰，脉失气之鼓荡而无力，气机无以出，则脉位沉；若血虚不能内守，气虚不固而外越，此时则脉位浮，气机运行出强于入。然而仲景脉言微者，还有另外一层意思，即它是一个形容词，有略微的意思，并不是传统意义上的微脉。所以，微脉的脉象要素可总结为：脉极无力，脉体极小，脉体极细。这样的梳理和总结，无疑是为本科学生的学习提供了一个良好的学习和体悟基础。
6.总结
《金匮要略》的教学和科研是一项时代的重要课题，需要引起高校教学界的足够重视，对《金匮要略》的认识和讲授还有很大的拓展空间，需要中医院校一线的教职工积极探索、努力提升；在提升教学质量的同时，教师应该关心学生、了解学生在学习《金匮要略》时不断遇到的新问题，有针对性地分析问题的成因，帮助他们解疑释惑，并让他们感受到中医经典的魅力所在。真正做到既精研《金匮要略》教学，同时也以学生为本，将《金匮》之学发扬光大。未来对于本课程的教学还应该整合互联网资源和临床实践资源，以祈与理论教学相配套。
参考文献：
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[2]苏联军,肖碧跃,谢雪姣,等.金匮要略背诵软件在条文背诵中的应用探索[J].教育教学论坛,2017(31):179-181.
[3]李宇铭.张仲景的病因分类思想[J].中国中医基础医学杂志,2015,21(09):1061-1063.
[4]张建荣.《金匮要略》理法方药渊源及特点探讨[J].陕西中医学院学报,1991(04):10-12.
[5]刘丽娟,刘清平,陈光星,等.《金匮要略》教学医案引入技巧小议[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(09):58.
[6]温世伟,贾春华.中医理论的“象隐喻”[J].中医杂志,2018,59(24):2071-2076.
[7]闫伟,刘明,齐向华,等.从生物流体力学角度探讨脉象机制[J].中华中医药杂志,2018,33(10):4278-4280.
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