施萱婷
会诊一：2019年12月5日。陈某，30岁。因“FET术后49天，反复阴道出血1月余，住院治疗未愈就诊”。
患者双胎妊娠，近1月阴道反复出血，出血色暗，量中，小腹下坠，隐痛，倦怠，翻身都觉喘气。舌淡红，苔薄白，脉软。
诊断：胎漏。
治法：益气补血止血。
方药：圣愈汤加味。
红参（调冲）10g
会诊二：2019年12月9日。精神改善，补充说明：咳嗽1月未愈，畏风，痰多，难咯，涕黄，寐差，大便难解，隔一天一行，阴道仍出血。舌淡红，苔薄黄，脉细软。
方药：太子参15g
会诊三：2019年12月13日。阴道出血减去大半，咳嗽减轻，痰或黄，难咯，大便日解一次，顺畅。舌淡红，苔根腻，脉细滑。
方药：中药守上方，加瓜蒌皮10g
会诊四：2019年12月16日。阴道出血将净，咖啡色，咳嗽减轻，痰多，难咯，大便正常，口干，精神可，舌脉如上。
方药：南沙参15g
会诊五：2019年12月19日。阴道出血稍增，小腹隐痛，咳嗽减轻，痰多难咯，恶心呕吐，渴不能饮，口苦，舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：黄连温胆汤加味。
黄连3g
会诊六：2019年12月23日。阴道出血减少，小腹痛除，咳嗽近愈，恶阻减轻，渴能饮水。舌脉如上。B超：宫内双活胎（约14周），宫腔积液129 mm×15mm×25mm，54mm×12mm×47mm。
方药：中药守上方，加荆芥炭10g
会诊七：2019年12月26日。症如上，咳嗽基本控制，上腹胀，嗳气难。
方药：胶艾汤加味。
川芎6g
会诊八：2019年12月30日。阴道出血减少，流涕，鼻衄，咽痛，恶心。
方药：中药守上方，加木贼10g
会诊九：2020年1月3日。阴道出血续减，余候如上，腹胀明显，嗳气、矢气难，舌脉如上。
方药：中药守12月26日方，加佛手10g
会诊十：2020年1月6日。阴道出血今净，恶心呕吐较剧，口微苦，口渴，舌脉如上。
方药：温胆汤加味。
半夏9g
会诊十一：2020年1月9日。今阴道出血未见，恶心呕吐，口微苦，咽痒。舌淡红，苔薄白，脉细滑。（2020-1-8）B超：宫内双活胎（约17周），宫腔积液：37mm×13mm×33mm。
方药：黄连温胆汤加味。
黄连3g
按语：圣愈汤是在四物汤的基础上加入人参、黄芪，出自《兰室秘藏》：“圣愈汤，治诸恶疮，血出过多而心烦不安，不得睡眠，亡血故也，以此药主之。”患者素体虚弱，又因怀孕气虚，则冲任不固，血失统摄，故见阴道出血，而出血日久，气随血脱，使气虚甚，故精神倦怠。方中当归补血活血；川芎活血行气；熟地、白芍养血滋阴；红参、黄芪大补元气，益气摄血；艾叶温经止血；阿胶滋阴补血兼止血；荆芥炭、仙鹤草收敛止血；诸药相合共奏补气养血摄血之功，且补血不滞血，活血不伤血，气旺能摄血，气旺则血生，血旺则气有所依，气血双补。二诊患者诉咳嗽1月未愈，因咳嗽会增加腹压，不利于止血，应先治咳嗽，故转投以竹茹、桑叶、侧柏、芦根清热化痰止咳，黄芩炭、阿胶止血。三诊、四诊继续以化痰止咳治疗。五诊患者小腹隐痛，恶心呕吐，阴道出血稍增，渴不能饮，予黄连温胆汤加味清热燥湿，理气化痰，兼止呕。六诊咳嗽近愈，恶阻减轻，阴道出血减少，小腹痛除，继续予上方巩固治疗。七诊、八诊、咳嗽基本控制，阴道出血减少，故转投以胶艾汤加味补血止血，养血安胎；九诊患者阴道出血续减，腹胀明显，嗳气、矢气难，继续予胶艾汤止血治疗，加佛手、甘松行气除胀。十诊出血已净，恶心呕吐较剧，口微苦，再转投以温胆汤加味理气化痰和胃止呕。十一诊未见阴道出血，恶心呕吐，口微苦，再予黄连温胆汤加味清热理气化痰止呕巩固治疗。
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