施萱婷
会诊一:2019年12月5日。陈某,30岁。因“FET术后49天,反复阴道出血1月余,住院治疗未愈就诊”。
患者双胎妊娠,近1月阴道反复出血,出血色暗,量中,小腹下坠,隐痛,倦怠,翻身都觉喘气。舌淡红,苔薄白,脉软。
诊断:胎漏。
治法:益气补血止血。
方药:圣愈汤加味。
红参(调冲)10g
会诊二:2019年12月9日。精神改善,补充说明:咳嗽1月未愈,畏风,痰多,难咯,涕黄,寐差,大便难解,隔一天一行,阴道仍出血。舌淡红,苔薄黄,脉细软。
方药:太子参15g
会诊三:2019年12月13日。阴道出血减去大半,咳嗽减轻,痰或黄,难咯,大便日解一次,顺畅。舌淡红,苔根腻,脉细滑。
方药:中药守上方,加瓜蒌皮10g
会诊四:2019年12月16日。阴道出血将净,咖啡色,咳嗽减轻,痰多,难咯,大便正常,口干,精神可,舌脉如上。
方药:南沙参15g
会诊五:2019年12月19日。阴道出血稍增,小腹隐痛,咳嗽减轻,痰多难咯,恶心呕吐,渴不能饮,口苦,舌淡红,苔薄白,脉细。
方药:黄连温胆汤加味。
黄连3g
会诊六:2019年12月23日。阴道出血减少,小腹痛除,咳嗽近愈,恶阻减轻,渴能饮水。舌脉如上。B超:宫内双活胎(约14周),宫腔积液129 mm×15mm×25mm,54mm×12mm×47mm。
方药:中药守上方,加荆芥炭10g
会诊七:2019年12月26日。症如上,咳嗽基本控制,上腹胀,嗳气难。
方药:胶艾汤加味。
川芎6g
会诊八:2019年12月30日。阴道出血减少,流涕,鼻衄,咽痛,恶心。
方药:中药守上方,加木贼10g
会诊九:2020年1月3日。阴道出血续减,余候如上,腹胀明显,嗳气、矢气难,舌脉如上。
方药:中药守12月26日方,加佛手10g
会诊十:2020年1月6日。阴道出血今净,恶心呕吐较剧,口微苦,口渴,舌脉如上。
方药:温胆汤加味。
半夏9g
会诊十一:2020年1月9日。今阴道出血未见,恶心呕吐,口微苦,咽痒。舌淡红,苔薄白,脉细滑。(2020-1-8)B超:宫内双活胎(约17周),宫腔积液:37mm×13mm×33mm。
方药:黄连温胆汤加味。
黄连3g
按语:圣愈汤是在四物汤的基础上加入人参、黄芪,出自《兰室秘藏》:“圣愈汤,治诸恶疮,血出过多而心烦不安,不得睡眠,亡血故也,以此药主之。”患者素体虚弱,又因怀孕气虚,则冲任不固,血失统摄,故见阴道出血,而出血日久,气随血脱,使气虚甚,故精神倦怠。方中当归补血活血;川芎活血行气;熟地、白芍养血滋阴;红参、黄芪大补元气,益气摄血;艾叶温经止血;阿胶滋阴补血兼止血;荆芥炭、仙鹤草收敛止血;诸药相合共奏补气养血摄血之功,且补血不滞血,活血不伤血,气旺能摄血,气旺则血生,血旺则气有所依,气血双补。二诊患者诉咳嗽1月未愈,因咳嗽会增加腹压,不利于止血,应先治咳嗽,故转投以竹茹、桑叶、侧柏、芦根清热化痰止咳,黄芩炭、阿胶止血。三诊、四诊继续以化痰止咳治疗。五诊患者小腹隐痛,恶心呕吐,阴道出血稍增,渴不能饮,予黄连温胆汤加味清热燥湿,理气化痰,兼止呕。六诊咳嗽近愈,恶阻减轻,阴道出血减少,小腹痛除,继续予上方巩固治疗。七诊、八诊、咳嗽基本控制,阴道出血减少,故转投以胶艾汤加味补血止血,养血安胎;九诊患者阴道出血续减,腹胀明显,嗳气、矢气难,继续予胶艾汤止血治疗,加佛手、甘松行气除胀。十诊出血已净,恶心呕吐较剧,口微苦,再转投以温胆汤加味理气化痰和胃止呕。十一诊未见阴道出血,恶心呕吐,口微苦,再予黄连温胆汤加味清热理气化痰止呕巩固治疗。
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