董慧慧
初诊:2018年11月11日。蒋某某,39岁。因“发现子宫腺肌症7年余”就诊。
患者平素月经规则,周期30天,经期5~6天,末次月经11月1日~11月8日,量多,夹大血块,腹痛明显,持续半个月左右,需服止痛药止痛。11月份服用散结镇痛胶囊无明显改善,无乳胀,腰骶酸,白带无异常,大便软。既往体健。2016年放置曼月乐环,现已脱出。生育史:3-0-4-3。B超检查:内膜3mm,宫体三径之和22.6cm,子宫增大伴肌层回声改变(肌腺症伴肌腺瘤形成可能);血常规:血红蛋白68g/L。舌淡红,苔薄白,脉细。
中医诊断:痛经(痰热瘀结)。
西医诊断:1.子宫腺肌症。2.失血性贫血。
治则:理气活血,清热散结。
三棱10g
散结镇痛胶囊、力蜚能片。
二诊:2018年11月15日。腹痛,舌脉如上。
三棱10g
散结镇痛胶囊。
三诊:2018年11月28日。子宫腺肌症,经期下腹疼痛伴两小腿阳明经酸痛,约持续半月,劳累时亦痛5年,久坐下肢发硬、水肿 3年,大便溏软,小便清长。舌淡红,苔薄白,脉细。
方药:防己黄芪汤加味。
防己10g
四诊:2018年12月3日。经净3天,量较前明显减少,大便日解1~2次。痛经及小腿痛3天,较前减轻,下肢水肿消失,大便软,带下色黄。舌脉如上。
方药:防己黄芪汤加味。
防己10g
五诊:2018年12月13日。无不适,腹胀,便软。
方药:防己黄芪汤加厚朴10g、枳壳10g、赤小豆30g,7剂。
六诊:2018年12月29日。末次月经12月28日来潮,小腹隐痛,两小腿阳明经酸痛已除,下肢无水肿。舌脉如上。
方药:中药守12月3日方去牛膝、黄柏,加益母草20g、香附10g,7剂。
按语:“消癥汤”为马老的经验方,主治子宫肌瘤,卵巢囊肿,子宫内膜异位症,盆腔炎性包块,陈旧性宫外孕,子宫内膜息肉等。妇人的症瘕积聚多属痰热瘀结所致,欲行其血,先调其气,行血中之气,散血中之郁,气行则血行。此方药性较平和,可以根据患者的具体情况变方。该妇人行径血块多,痛经明显,运用此方以理气活血,清热散结,加之血红蛋白偏低,考虑失血性贫血,用当归、黄芪补益气血,当归且具有活血,调经止痛之功效。二诊患者诉腹痛,马老拟腺肌瘤汤,腺肌汤与消症汤相比,除半枝莲、白花蛇舌草、三棱、莪术、乳香、没药、皂角刺、海藻,八味药相同,消症汤另有橘核、荔枝核破气下积,牡蛎、石见穿软坚散结。腺肌汤另有地鳖虫、水蛭破血散瘀;三七活血散瘀,消肿定痛;肉桂温阳镇痛,续断活血疗伤,强腰续骨;金荞麦清热解毒,消肿活血。两者相较,腺肌汤清热散结之力稍弱,却增温经益肾之功,逐瘀之力亦较强。
三诊患者久坐下肢水肿日久,经期下腹疼痛伴二小腿阳明经酸痛。《金匮要略》云:“风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。”患者水肿较重,祛湿当以发汗利小便,又因患者小腿酸痛,大便软,属于脾肾阳虚,故不宜用发汗之法,而予防己驱之肌肤里从下而解,再予黄芪补气固表,加之薏仁米、苍术健脾祛湿,赤小豆利水消肿,桑寄生、牛膝补肝肾强筋骨,丝瓜络、益母草活血通络,消水,使湿从小便出。四诊患者水肿减轻,带下色黄,加黄柏清热利湿。五诊腹胀明显,加厚朴、枳壳行气,也助祛湿。六诊患者小腿酸痛已除,下肢无水肿,再次服药以巩固药效。
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