胡欣欣
妇科三合诊是腹部、阴道、直肠的联合检查，临床医师往往忽略甚至不愿做此检查，然而三合诊对于判断有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧带的病变具有重要意义。盆腔结缔组织是位于盆腔腹膜后方、子宫两侧以及膀胱前间隙等处的纤维结缔组织，病原体易经外阴、阴道、宫颈及宫体创伤处的淋巴管蔓延至宫旁，引起慢性盆腔结缔组织炎。此类患者以腰骶部坠痛及下腹部胀痛为疼痛特点，由于病灶位置较低，性交痛为常见症状。主要体征：子宫大小正常，常呈后位或移位，活动受限，三合诊时可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，触痛明显。此类患者如不进行三合诊检查，就难以发现阳性体征，由此造成的漏诊、误诊也较多。笔者有幸跟随马老门诊学习，恰遇此类患者，感触颇深。
医案：2012年9月6日。患某，女性，42岁，因“反复腰骶部酸痛4年余”就诊，患者平素月经尚规则，lmp：8.28~9.1。反复腰骶部酸痛4年余，曾求治于外院予以中药治疗，症状未见明显缓解，刻下：腰骶部酸痛，白带量稍多，如糊状，无阴痒，无腹泻，胃纳可，小便调，大便结，夜寐安。生育史：1-0-2-1，顺产。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴（－），阴道通畅，宫颈轻糜，宫体前位，正常大小，活动可，无压痛，双附件（－）。三合诊：宫骶韧带处可触及结节，触痛明显。2012年9月6日B超检查未见异常。
诊断：慢性盆腔结缔组织炎（湿瘀互结）。
治法：活血化瘀，清理湿热。
方药：桃核承气汤加味。
桃仁10g
活血化瘀灌肠液×6袋，灌肠用，每日一次，腹泻停用。
二诊：2012年9月13日。药后腰骶部酸痛较前明显好转，大便正常，舌脉如上。
中药守上方去玄明粉，7剂。
活血化瘀灌肠液×6袋。用法同上。
体会：我初接诊该患者，进行妇科二合诊检查，并无阳性体征发现，显然与患者腰骶部酸痛的临床症状不相符。在马老的示范下，进行三合诊检查。果然，三合诊时患者宫骶韧带处可触及结节，触痛明显。多年病症，终于找到病根！我亦在马老的教导下充分认识到三合诊的重要临床意义！
在治疗上，马老认为该患者腰骶部酸痛、大便秘结系瘀热阻滞下焦，阳气被遏所致，故采用桃核承气汤加味活血化瘀，清理湿热。桃核承气汤原方主治太阳病邪随经入里化热，与瘀热互结之下焦蓄血证，具有活血化瘀、通下瘀热的作用，下腹疼痛临床辨证属瘀属实者，均可使用本方治疗，且以血热相搏者最宜。马老在桃核承气汤的基础上，加花麦肾、川断补肾强腰，野荞麦根又称为花麦肾，是温州民间补肾健脾、通络止痛验方——七肾汤的组成药味之一，其味甘、涩、微苦，性凉，具有清热解毒、排脓消肿、益肾止痛之功效，马老喜用此药治疗妇科瘀热引起的腰痛。加蒲公英、红藤、络石藤清热解毒化湿，并通经络。配合医院自制活血化瘀灌肠液治疗，中药灌肠使药物有效成分经直肠粘膜吸收，直接作用于盆腔病变组织，局部浓度高，疗效良好。患者一周后复诊，自诉腰骶部酸痛较前明显缓解，继续予中药口服配合灌肠巩固治疗。
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