作者:海南省儋州市中医院陈玉妹主治医师
病例1:
李某某,男,75岁。2021-4-8.
双下肢浮肿至膝关节,左下肢红肿热痛1周,来诊。
患者精神差,声音低微,形体肥胖,轮椅就医,下肢皮肤无伤口,双足背皮肤暗紫,左足明显,左侧肢体乏力,口干口苦,不欲饮食,无发热,无自汗,怕冷,时咳嗽痰鸣,纳差,大便干结,小便正常,舌质淡暗,舌苔厚腻微黄,脉细弦。
既往脑梗,高血压病史。平时活动不利,双下肢常下垂,话言不利。
B超诊断:双下肢静脉血栓。
辨证:少阴阳明太阴合病夹瘀。
病位:表里合病。
病性:寒热错杂。
病情:少阴太阴夹瘀,阳明里热腑实。
治则:温下寒实,温阳散结,清热解毒,活血止痛。
方选:大黄附子细辛合四妙勇安汤
大黄8附子10细辛6金银花30玄参15当归15炙甘草10地龙10水蛭(打粉,冲服)3
七剂,水煎服。
金银花30玄参30当归15芒硝150大黄30水蛭30地龙30
打细粉,蜜、黄酒适量,外敷。
分析:年老体弱,久病之人,脏腑机能衰退,证见精神差,少神,语言低微,舌质淡,脉细,为少阴病。左下肢红肿热,口干口苦,不欲饮食,大便干结,舌苔厚腻微黄为里热阳明证。形体肥胖,纳差,痰鸣,舌质淡暗为太阴证。左下肢肿痛,双足背皮肤暗紫,又有脑梗病史,B超显示下肢静脉血栓,为血瘀。古人认为一侧疼痛,固定痛于一侧,多见实寒,多用温下法。
方选大黄附子细辛合四妙勇安汤。方中附子、细辛温机体阳气,强壮机能,化饮,助邪气外出;附子主风寒咳逆,温中,破癥坚积聚,血瘕,寒湿,痿躄,拘挛,膝痛,不能行走;细辛除痹痛,死肌。大黄通便,下寒热邪气,把体内寒邪热气排泄出体外;又能推陈致新,可化瘀。
参照《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉证治第15条,胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。本方治疗胁下偏痛,无论哪一体,偏一侧疼痛,皮肤晦暗,暗紫,多属于久寒久瘀所致,均有效。四妙勇安汤是治疗脱疽专方,血栓闭塞性脉管炎属脱疽,多为火毒內蓄或寒实化热,血行不畅,气血凝滞,郁阻经脉而致。方中金银花、玄参、甘草清热凉血解毒。当归养血活血,生新血,去淤血。地龙性寒清热,通利经络。水蛭味咸,平,主逐恶血,瘀血,月闭,破血瘕积聚,有脑部栓塞,下肢静脉栓塞可兼用此药破瘀,通经络有很好疗效。
病例2:
洪某某,男,68岁,2021-4-13。
患者泡足后双足浮肿,沉重,足背有散在透明水泡3天,局部皮肤糜烂,水泡逐渐增多、增大、破后流淡黄水,挑破次日水泡又充盈,开始变白,红肿加重,灼辣感,无痒无痛,无头晕耳鸣,无颈项硬,无胸闷气短,无腹胀,不怕冷热,下肢无抽搐,无口干苦,大小便正常,舌淡,苔薄(喝过中药染苔变黄),脉细。血尿酸正常。既往有下肢动脉斑块形成硬化,有脑梗病史。
辨病:太阴病夹热夹瘀。
病性:阴。
病位:里。
辨病情:患者精神差,面色晦暗,双足浮肿,沉重,暗红,足背有散在透明水泡、糜烂,流清水,无明显疼痛红肿,无恶寒,无口干口苦,二便正常,舌淡,苔薄,脉细,为太阴病夹热夹瘀。
治则:温化水湿,温阳散结,清热解毒,活血止痛
方选:肾着汤合大黄附子细辛合四妙勇安汤
干姜18茯苓15苍术15炙甘草6元参15金银花30当归10炮附子15细辛6大黄3水蛭(打粉,冲服)5地龙10防己10川牛膝10
外敷药:
大黄30芒硝90厚朴30枳实10水蛭15土元15
打细粉,黄酒、蜂蜜调稠一些,外敷。
口服中药及外敷中药后双足红肿明显好转,糜烂皮肤逐渐干燥,渗出减少,水泡给予刺破排液,继续外敷中药,一周后双足浮肿消退,局部皮肤干燥结痂,愈合出院。
分析:张仲景在《金匮要略》里面描述此病:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘草干姜茯苓白术汤主之。患者面色晦暗,双足浮肿,沉重,足背有散在透明水泡,流清水,下焦寒湿,水饮不化,集聚双足,中虚生湿,阳虚不化饮,方中用苍术为君,不但燥脾祛湿,又能利腰脐之气。佐以茯苓之甘淡渗湿,又能化气行水,导水湿之气,从膀胱而出。更得干姜之辛温以暖中气,中气暖而湿立消。甘草之甘以缓之,湿邪自化为乌有。方中全非治腰之品,专治湿上。腰以下痛之由湿而成者,或下焦寒湿等故可治也。
双足外敷药:大承气汤加水蛭土元。下热化结,祛瘀生新。》神农本草经》云:大黄,味苦,寒。主下淤血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮,宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。芒硝味苦,寒。主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖。能化七十二种石。厚朴,味苦,温。主中风,伤寒,头痛,寒热,惊悸,气血痹,死肌,去三虫。枳实,味苦,寒。主大风在皮肤中如麻豆,苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五脏,益气轻身。土元,味咸,微寒,入足厥阴。善化瘀血,最补损伤。
现代药理研究证明,大承气汤及其制剂除了具有调节胃肠激素分泌,促进胃肠运动通便的作用,外用还有显著的抑制血清内毒素、降低炎性细胞因子、解热、抗感染、抗炎、提高机体免疫力的作用。大承气汤外用时注意大黄与芒硝的剂量,大黄:芒硝为1:3—5疗效才显著。