作者：海南省儋州市中医院陈玉妹主治医师
病例1：
李某某，男，75岁。2021-4-8.
双下肢浮肿至膝关节，左下肢红肿热痛1周，来诊。
患者精神差，声音低微，形体肥胖，轮椅就医，下肢皮肤无伤口，双足背皮肤暗紫，左足明显，左侧肢体乏力，口干口苦，不欲饮食，无发热，无自汗，怕冷，时咳嗽痰鸣，纳差，大便干结，小便正常，舌质淡暗，舌苔厚腻微黄，脉细弦。
既往脑梗，高血压病史。平时活动不利，双下肢常下垂，话言不利。
B超诊断：双下肢静脉血栓。
辨证：少阴阳明太阴合病夹瘀。
病位：表里合病。
病性：寒热错杂。
病情：少阴太阴夹瘀，阳明里热腑实。
治则：温下寒实，温阳散结，清热解毒，活血止痛。
方选：大黄附子细辛合四妙勇安汤
大黄8附子10细辛6金银花30玄参15当归15炙甘草10地龙10水蛭（打粉，冲服）3
七剂，水煎服。
金银花30玄参30当归15芒硝150大黄30水蛭30地龙30
打细粉，蜜、黄酒适量，外敷。
分析：年老体弱，久病之人，脏腑机能衰退，证见精神差，少神，语言低微，舌质淡，脉细，为少阴病。左下肢红肿热，口干口苦，不欲饮食，大便干结，舌苔厚腻微黄为里热阳明证。形体肥胖，纳差，痰鸣，舌质淡暗为太阴证。左下肢肿痛，双足背皮肤暗紫，又有脑梗病史，B超显示下肢静脉血栓，为血瘀。古人认为一侧疼痛，固定痛于一侧，多见实寒，多用温下法。
方选大黄附子细辛合四妙勇安汤。方中附子、细辛温机体阳气，强壮机能，化饮，助邪气外出；附子主风寒咳逆，温中，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，痿躄，拘挛，膝痛，不能行走；细辛除痹痛，死肌。大黄通便，下寒热邪气，把体内寒邪热气排泄出体外；又能推陈致新，可化瘀。
参照《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉证治第15条，胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。本方治疗胁下偏痛，无论哪一体，偏一侧疼痛，皮肤晦暗，暗紫，多属于久寒久瘀所致，均有效。四妙勇安汤是治疗脱疽专方，血栓闭塞性脉管炎属脱疽，多为火毒內蓄或寒实化热，血行不畅，气血凝滞，郁阻经脉而致。方中金银花、玄参、甘草清热凉血解毒。当归养血活血，生新血，去淤血。地龙性寒清热，通利经络。水蛭味咸，平，主逐恶血，瘀血，月闭，破血瘕积聚，有脑部栓塞，下肢静脉栓塞可兼用此药破瘀，通经络有很好疗效。
病例2：
洪某某，男，68岁，2021-4-13。
患者泡足后双足浮肿，沉重，足背有散在透明水泡3天，局部皮肤糜烂，水泡逐渐增多、增大、破后流淡黄水，挑破次日水泡又充盈，开始变白，红肿加重，灼辣感，无痒无痛，无头晕耳鸣，无颈项硬，无胸闷气短，无腹胀，不怕冷热，下肢无抽搐，无口干苦，大小便正常，舌淡，苔薄（喝过中药染苔变黄），脉细。血尿酸正常。既往有下肢动脉斑块形成硬化，有脑梗病史。
辨病：太阴病夹热夹瘀。
病性：阴。
病位：里。
辨病情：患者精神差，面色晦暗，双足浮肿，沉重，暗红，足背有散在透明水泡、糜烂，流清水，无明显疼痛红肿，无恶寒，无口干口苦，二便正常，舌淡，苔薄，脉细，为太阴病夹热夹瘀。
治则：温化水湿，温阳散结，清热解毒，活血止痛
方选：肾着汤合大黄附子细辛合四妙勇安汤
干姜18茯苓15苍术15炙甘草6元参15金银花30当归10炮附子15细辛6大黄3水蛭（打粉，冲服）5地龙10防己10川牛膝10
外敷药：
大黄30芒硝90厚朴30枳实10水蛭15土元15
打细粉，黄酒、蜂蜜调稠一些，外敷。
口服中药及外敷中药后双足红肿明显好转，糜烂皮肤逐渐干燥，渗出减少，水泡给予刺破排液，继续外敷中药，一周后双足浮肿消退，局部皮肤干燥结痂，愈合出院。
分析：张仲景在《金匮要略》里面描述此病：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。患者面色晦暗，双足浮肿，沉重，足背有散在透明水泡，流清水，下焦寒湿，水饮不化，集聚双足，中虚生湿，阳虚不化饮，方中用苍术为君，不但燥脾祛湿，又能利腰脐之气。佐以茯苓之甘淡渗湿，又能化气行水，导水湿之气，从膀胱而出。更得干姜之辛温以暖中气，中气暖而湿立消。甘草之甘以缓之，湿邪自化为乌有。方中全非治腰之品，专治湿上。腰以下痛之由湿而成者，或下焦寒湿等故可治也。
双足外敷药：大承气汤加水蛭土元。下热化结，祛瘀生新。》神农本草经》云：大黄，味苦，寒。主下淤血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。芒硝味苦，寒。主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖。能化七十二种石。厚朴，味苦，温。主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸，气血痹，死肌，去三虫。枳实，味苦，寒。主大风在皮肤中如麻豆，苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。土元，味咸，微寒，入足厥阴。善化瘀血，最补损伤。
现代药理研究证明，大承气汤及其制剂除了具有调节胃肠激素分泌，促进胃肠运动通便的作用，外用还有显著的抑制血清内毒素、降低炎性细胞因子、解热、抗感染、抗炎、提高机体免疫力的作用。大承气汤外用时注意大黄与芒硝的剂量，大黄：芒硝为1:3—5疗效才显著。
