2018年1月15日初诊:主要症状是烦躁,焦虑不安,胸闷,干呕,严重失眠,经常彻夜睡不着,困得厉害时也只能睡2小时左右,有时做噩梦,早上起来口干燥、口苦、口臭难闻,大便干结,小便正常;舌质红,苔白,脉数。
诊断:胃腺癌术后、化疗后。
辨证:寒热错杂,胃失和降,热扰心神。
治法:平调寒热,和胃降逆,养血安神。方药:半夏泻心汤合酸枣仁汤加味。
清半夏12g,黄连3g,黄芩3g,炙甘草6g,干姜4g,太子参15g,酸枣仁30g,知母12g,茯苓15g,当归15g,炒白术15g,藤梨根12g,川芎12g。15剂。水煎服,每剂药头煎、二煎共取药汁400mL,混合后分2次服,上午10点、下午4点服药,每日1剂。
2018年3月4日二诊:服上方后胸闷、烦躁明显减轻,体力有所恢复,口唇干燥及睡眠均有好转,大便已能顺利排出。手术部位会有阵发性隐痛,不想吃饭;舌质淡红,苔薄,脉数。按照上方继续服用,15剂,煎服法同前。
2018年3月27日三诊:口唇干燥明显改善,手术部位疼痛减轻,食欲差,饭后腹部胀满不适,睡眠明显好转,每晚可以睡5个小时,还是多梦,心中已经不烦躁了;舌质淡红,苔薄稍黄,脉细。上方加神曲15g,炒麦芽15g。30剂,煎服法同前。
2018年5月15日四诊:其他症状基本缓解,最近有时腹胀,自觉左胁下游走性疼痛,大便溏薄,小便正常;舌质淡红,苔薄,脉沉。
调整方药为:健脾丸加减。
党参30g,炒白术30g,茯苓30g,炙甘草6g,枳实12g,炒麦芽15g,炒山楂15g,炒神曲15g,厚朴12g,生姜6g,黄连3g,姜半夏12g,莪术12g,鸡内金30g,山药30g,三棱12g,酸枣仁30g,蝉蜕12g,柴胡6g。30 剂,煎服法同前。
2018年8月14日五诊:腹胀明显缓解,食欲增加,化疗结束后,睡眠明显改善,自觉手术部位阵发性隐痛,大小便正常;舌质淡红,苔薄,脉细。
调整方药为:胃爱舒加减。
党参30g,炒白术15g,莪术15g,生姜6g,黄连3g,清半夏12g,鸡内金15g,醋香附12g,藤梨根15g,刀豆子15g,炒麦芽15g,延胡索15g。30剂,煎服法同前。
2018年9月11日六诊:自觉手术部位有时阵发性隐痛,不影响饮食和睡眠。精神、体力基本恢复正常,余无明显不适,嘱继续服用上方,定期复查,不适随诊。
辨证思路
失眠是肿瘤患者接受化疗时常见的不良反应之一。在化疗过程中,由于药物的副作用,再加上患者受疼痛、恐惧、陌生环境和心理因素的影响,经常会出现失眠,而且随着患者负性情绪的增加而加重。这位患者是在化疗期间,出现严重的失眠和烦躁而求治于中医。