早在100年以前，伟大的医学家、医学教育家威廉·奥斯勒就曾经指出：你懂得了子宫内膜异位症，就是懂得了妇科学。对于子宫内膜异位症（内异症）认识深刻之至，振聋发聩！内异症是妇科的常见病、多发病，有10%~15%的育龄女性一生中会遭遇，近年发病率上升，被称为“现代病”；内异症引起盆腔痛和不孕，严重影响女性的健康和生活质量，甚至被称为“良性癌”；内异症病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发性，是难治之症。对于内异症，我们还有很多问题，面临很多挑战。复习历史，审视现在，展望未来，是很有趣也很有意义的。内异症是个古老而又年轻、颇为复杂、令人迷惑不解的特殊疾病。已经有300多年历史。1860年，德国病理学家Rokitansky首先描述了这个疾病。1885年，Bett正式命名Endometriosis。1920年，Cullen描绘的内异症的部位分布图,完善至极。最值得称道的当然是Sampson（1873—1946），他在1921年首先报道了当时最多的内异症——卵巢内异症囊肿，并且命名为巧克力囊肿（chocolate cyst）；提出了经血逆流的种植学说；还指出了内异症恶变的可能性及诊断标准。到了20世纪，对内异症的认识有了很大的发展，但是还有很多问题没有解决，我们甚至开始质疑Sampson的发病主导理论是否正确、是否全面，因为它不能解释，为什么经血逆流是个常见，甚至是个生理现象，而只有10%~15%的女性发病，不能解释多处的，特别是远处的转移。那么内异症到底是一种什么疾病呢？可以认为内异症是种“怪病”。1998年，在魁北克的国际子宫内膜异位症大会（WEC）上，提出来内异症是一种：遗传性疾病、炎症性疾病、免疫性疾病、出血性疾病、激素依赖性疾病、器官依赖性疾病。2009年，我们又提出：内异症是一种子宫内膜疾病、干细胞疾病、瘤样病变或类肿瘤疾病。2012年又提出来：内异症是一种慢性病，是一组综合征。我们都在探索内异症到底是种什么病，到底为什么会发病。就以经血逆流种植学说而论，最常见的腹膜型或者卵巢型之发生，子宫在位内膜必须要有4个基本条件：必须能够通过输卵管到腹腔，组织碎片必须是活的，必须有能力种植到盆腔或者器官上，必须符合以上的解剖学分布。腹腔的环境、腹腔的一些细胞因子、腹膜的细胞外基质都是一种抵御与屏障。因此，异位的内膜在盆腹腔能够成为病变，必须经过黏附、侵袭和血管形成的“三部曲”，得以达到“生根、生长、生病”。这其中，在位内膜的分子生物学特点起到重要作用，其他的激素、免疫等因素只是影响内膜命运或者是否能在异地容受的附加条件。我们甚至可以说，在位内膜是种子，异地是土壤；种子是根源，其他的各种因素是阳光、雨露，是条件。因此，在位内膜是决定因素，这就是“在位内膜决定论”。在位内膜是异位症的根源，是源于在位内膜的干细胞，子宫内膜基底层的干细胞具有无限的增殖潜能和多能分化特性，比如子宫内膜的周期性再生与重建。以此，可以解释临床上表现的红色病变、蓝色病变和白色病变，可以解释各部位内异症的发生。在位内膜决定论可提供发病机制认知的“一元化”，诊断的“生物学化”和治疗的“源头化”。推动了内异症的基础与临床研究进展。3.1 疼痛 80%以上的患者有疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛和其他不同形式的疼痛。
疼痛是个复杂的心理生物学过程和个体主观感受，对其测量、评估尚有困难，各种方法未臻完善。我们对各种疼痛与不同类型、不同解剖部位内容的关系进行了研究，深入探讨神经解剖机制，进一步探索其在内异症疼痛发生中的地位和作用。认为疼痛与病灶部位、疾病程度并不完全平行，通过盆腔检查、超声检查和腹腔镜的检查，基本可以认为疼痛与盆腔粘连的严重程度和深部结节型内异症，特别是阴道直肠隔内异症关系密切。迄今，疼痛和生育都还没有列入到内异症临床（r-AFS）中来，有待进一步补充完善。3.2 结节和包块 绝大多数内异症都有结节或者包块，甚至可以在身体的任何部位。于此，我们可以把内异症分为腹膜型、卵巢型、深部浸润型和其他部位的4种类型。
腹膜型内异症是最常见的一种内异症，病变广泛分布在盆腹腔腹膜，主要在接近附件的盆腔腹膜、宫骶韧带和直肠子宫陷凹的腹膜表面上。典型的病变是皱缩的紫色或黑色的斑节，腹腔镜的观察使其对病变的认识愈加全面精细。卵巢内异症也很常见，可以称谓巧克力囊肿（chocolate cyst），分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型。深部浸润型内异症（DIE）很重要，其他部位的内异症各有其突出特点。诚如上述，身体的绝大多数部位都可以发生内异症，对于相关症状的重视，如与经期相伴的疼痛和出血（尿血、咯血、便血），提示泌尿道、呼吸道和消化道内异症之可能。剖宫产的增加致使腹壁瘢痕内异症增加，也不乏遇见会阴切口部位的内异症者，都表现出具有系统和组织部位病灶的特异性。3.3 不孕 内异症与生育和不孕有密切关系，内异症是不孕的重要问题。25%~50%的育龄女性会罹患内异症，30%~50%的内异症女性合并不孕。不孕女性合并内异症的发生率是一般育龄女性的6~8倍，而且有明显的反复性或者早期流产的倾向。内异症所致不孕和流产的原因复杂、多样，从炎症、粘连，到局部环境和不良因子的影响；从不良卵泡排卵障碍、输卵管的拾卵和受精卵的输送不良，到低质量的胚胎、子宫内膜免疫容受和种植低下。所以内异症造成不孕和流产成为一个很严重的、复杂的问题。美国学者Adamson和Pasta提出的内异症生育指数（EFI），比较全方位的分析了内异症不孕的各种因素，从而进行有针对性的调整，以期改善内异症所致不孕的诊治方法和结果。即深部浸润型内异症（DIE）、内异症的复发及内异症的恶变。4.1 深部浸润型内异症 绝大多数DIE位于后盆腔，如宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道直肠隔、阴道穹隆以及结直肠壁，其他部位如输尿管、膀胱的DIE比较少见，所以焦点集中在后盆腔的DIE上。这是当前内异症处理的棘手问题，是国内外内异症和慢性盆腔痛大会的重点议题。
对于常见的阴道直肠隔DIE的发生，比利时学者Donnez为代表的理论是米勒管残迹化生学说，类似于腺肌瘤的病变。也可能就是盆腔最低处的阴道直肠隔的腹膜型内异症结节，其表面为假腹膜所遮盖。这种DIE常常累及直肠，我们又将之分为单纯型、直肠型和穹隆型。可以结合腹腔镜或者结肠镜共同观察加以确定，这一分类便于对其处理的选择。DIE的诊断仅靠腹腔镜的观察会有一定局限，可以结合其他内镜检查和影像检查进行全面的评估，以制定合理的治疗方案，正确评估预后及后续处理。4.2 内异症之复发 内异症易于复发，而复发的定义又难以界定。对于内异症病灶，无论药物和手术，都难以确保去除殆尽，所以界定“未控”与“复发”较为困难。现今，基本认同的复发诊断标准是：（1）术后症状缓解3个月后又复发或加重。（2）阳性体征消失后又出现或加重，达到治疗前水平。（3）超声发现新病灶。（4）CA125下降后又复上升，且除外其他疾病影响。具备上述（2）、（3）、（4）之一，伴/不伴（1）者。
或者异位病灶去除未尽，诱因复现，在停药或术后的雌激素刺激下，原有残留病灶“死灰复燃”；或者源头之在位内膜，在保守治疗后亦可促使新生病灶。所以，减少复发重在初始治疗，尽可能减少和消除病灶，注重药物的持续巩固治疗与长期管理。4.3 子宫内膜异位症恶变及与肿瘤的关系 早在1925年，Sampson就指出,内异症有时可以发生恶性变。以后相继有报道，至今内异症恶变的发生率为0.7%~1.0%，也许这是一个低估的数字。
按照1925年Sampson的恶变标准是：（1）癌组织与内异症组织并存于同一病变中。（2）两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性内膜腺体，或有陈旧性出血。（3）排除其他原发肿瘤的存在，或癌组织发生于内异症病灶，而不是从其他部位浸润或转移而来。1953年，Scott又增加了第4条，即有内异症向恶性移行的形态学证据，或良性内异症与恶性肿瘤的组织相接。内异症恶变多数发生在卵巢，即为内异症相关的卵巢癌（endometriosis—associated overian cancer，EAOC），少数为卵巢外的内异症相关的癌（extraovarian endometriosis_associated cancer，EOEAC）。EAOC占恶变的80%以上，不到20%为EOEAC，主要是腺癌，累及的部位依次是：肠道、盆腔、阴道直肠隔、阴道，甚至剖宫产瘢痕，或者是外阴及会阴的切口等。内异症相关的卵巢癌主要是子宫内膜样癌和透明细胞癌，它们的期别相对比较早，预后较好。近年来，对于卵巢癌发生的形态学、分子生物学研究，将其分为两种类型，即所谓卵巢癌发生的“二元论”，在Ⅰ型卵巢癌中，内异症是其主要来源之一，这在FIGO 2012癌症报告里已有明确图示。内异症恶变以及在位内膜对内异症发生的决定性影响，对于认识卵巢癌的发生有重要的意义。在临床上要特别警惕那种恶变的因素和可能表现。可以认为以下8条是临床的警戒：（1）病史长，10~15年。（2）年龄大于45岁。（3）卵巢内异症囊肿过大，直径超过10cm，或者有明显的增大趋势。（4）诊断时已经绝经。（5）绝经后又复发，疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性不痛。（6）血清CA125＞200kU/L。（7）影像学检查发现，卵巢囊肿内有实质性或乳头样结节或病灶，血流丰富。（8）应于术中常规检查标本并送冰冻切片。还是在1998年魁北克的WEC会上，强调内异症的5个最佳治疗是：腹腔镜是最好的治疗、卵巢抑制是最好的治疗、“三期疗法”是最好的治疗、妊娠是最好的治疗、助孕是最好的治疗。当然没有最好，只有更好。 5.1 对于规范化治疗，我们提出“28字方针” 减灭和去除病灶，缓解和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。
5.2 个体化遵循“5项原则” 根据患者的年龄、症状程度、病变类型、生育希望以及以往的治疗。以二化综合考虑，形成每例患者的治疗计划。
5.3 多元化的治疗选择和长期的管理 治疗方法包括手术治疗、药物治疗、助孕治疗、介入治疗和中医药治疗。内异症是一种慢性病，需要一个长期的管理计划，其目标是最大限度地应用药物治疗，避免重复的外科手术。内异症在各个时期都可以发生，所以要有一个终身的管理计划。要注意到其对身体、精神、心理、性以及家庭与社会生活造成的影响，进行全生命周期的管理。不同年龄阶段、不同类型的内异症，其管理的目标和侧重点是不同的：在青春期，主要是解决疼痛、囊肿和以后随访建议；在生育期，除了疼痛以外，要注意解决不孕问题以及对复发可能性的忠告；在围绝经期，注意内异症的恶变，并继续进行随访。
手术仍然是最基本的治疗，需要掌握：（1）手术的适应证、相对适应证和禁忌证。（2）手术的时机。（3）术前的准备与条件。（4）手术的范围和类别。（5）手术的方式。（6）切除病变与保护组织。（7）手术次数。（8）术后管理。成功的手术，上述决策占75%，技巧占25%。近年，特别强调选择最佳的手术时机，并进行术后的辅助药物治疗，控制复发，长期管理。强调在内异症的病程中，最好只做一次手术，所谓“Once only in the Endometriosis life”——保护器官、保护组织、保护功能、保护心理。内异症疼痛的治疗要点是“三部曲”：非甾体止痛药、口服避孕药和促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）。必要时或者合并包块及不孕，可以考虑做腹腔镜检查和治疗。内异症不孕的治疗要点是：全面的不孕检查，排除其他不孕因素，单纯的药物治疗无效，腹腔镜检查可以用于评估内异症的病变和分期，对于年轻的、轻中度患者，术后期待自然受孕半年，并给予生育指导；有高危因素者（年龄35岁以上，输卵管粘连，功能评分低，不孕时间超过3年，中重度内异症），应该积极采取辅助生殖技术，术后6个月是“黄金时期”，应当“速战速决”。我们已经相继出台了有关内异症、内异症合并疼痛、内异症合并不孕以及子宫腺肌病等的诊治流程图，可资参考。当前内异症的治疗仍不理想，一些方法缺乏循证医学证据，亦不规范。复发率较高，疼痛的对策有限，不孕的治疗困难。我们应该从基础到临床进一步考虑治疗对策，在位内膜决定论可以提供源头治疗，或者标本兼治。根据干细胞的理论，我们可考虑如何改善微环境，减少干细胞的异常脱落，或干扰其分化过程，趋利避害。内异症是一个令人迷惑不解的、折磨人的、让人很难过，又通常不致人死亡的“精灵”！我们曾一片迷茫，尽管我们对他有了一些认识，还面临着严峻的挑战。不是我们知道了什么，或者走出了多远；而是我们不知道什么，还有多远的道路在前头……（2020-02-12收稿）
