传统春节期间，新型冠状病毒肆虐，医护人员勇往直前，为民众筑起一道守护长城，全国人民也都积极参与到这场没有硝烟的战役中。在防疫一线之外，治疗严重威胁生命健康的疾病，尽管面临困难，但依旧需继续。医护人员和肿瘤患者在积极抗击疫情的同时，还需要继续肿瘤的治疗，处于双重战役之中。我们相信，在全国人民齐心协力下，终将能战胜病毒，回归正常生活。而对肿瘤的征服，也将继续前行！
在其他瘤种中进展得如火如荼的高效低毒靶向治疗药物在卵巢癌领域暂未取得“阶段性胜利”，但近几年卵巢癌靶向治疗也已经进入了高速发展时期，尤其是以奥拉帕利为代表的PARP抑制剂在卵巢癌治疗领域越来越广泛地应用。
图 奥拉帕利发展历程
“2019年卓越之声——卵巢癌靶向治疗病例演讲挑战赛”在此背景下应运而生，赛事由北京康华中西医发展基金会主办，并得到妇瘤专家和医师的大力支持和积极参与，旨在推动PARP抑制剂等靶向药物在卵巢癌中的规范化治疗。比赛在全国范围内进行了共22场的初赛和区域赛之后，于2019年12月28日进行了全国总决赛。
总决赛中，来自电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院的王登凤医师带来的病例脱颖而出，夺得该项比赛的冠军！在此，我们将该病例的治疗过程和诊治思路与大家分享，希望能为卵巢癌靶向维持治疗带来一些启示和思路。
病例及作者介绍
基本信息及诊断
患者女性，46岁，因“腹胀15天，发现盆腔包块11天”于2014年2月入院。
既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。
查体：腹部膨隆，移动性浊音阳性。外阴阴性，阴道畅，粘膜光滑，宫颈光滑，因盆腹腔大量积液，盆腔扪诊不清，未扪及明显肿块。
结合全腹CT及肿瘤标记物等检查，考虑卵巢癌可能，根据影像学评估，直接手术的话难以达到R0，故拟行新辅助化疗。经盆腔包块穿刺，病理确诊为：高级别浆液性腺癌，故诊断为：卵巢高级别浆液性腺癌，临床考虑 IIIC期。
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初始治疗及结果
根据NCCN指南推荐，该患者的新辅助化疗方案选择了TC方案，具体用药为：紫杉醇175mg/m2ivgtt d1，卡铂 AUC 5，q21d，共3周期。治疗后患者肿瘤标志物明显下降，2014年4月复查全腹MRI提示腹腔多发不规则肿块均较前所减小（详见下图）。
通过进一步检查及充分的医患沟通，于2014 年4月行中间型肿瘤细胞减灭术（全子宫切除术 双附件切除术 大网膜切除术 阑尾切除术 盆腔淋巴结清扫术 腹主动脉旁淋巴结清扫术 肠粘连松解术 直肠前壁结节切除术）。
结合术后病理，可明确诊断为：双卵巢高级别浆液性腺癌III C期3周期化疗后术后。术后继续TC方案 化疗5周期，2014年7月，经全面复查，评估达到CR，此后定期复查。
首次复发治疗及结果
至2015年2月，患者肿瘤标志物CA125升高，全腹MRI发现右侧盆壁新增囊实性结节。经MDT讨论，行TC方案 贝伐珠单抗×3周期。
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第二次复发治疗及结果
距上次化疗17个月后，2016年9月患者外院CT提示，左上腹脾脏前方结节状软组织密度影，CA125和HE-4升高。于2016年9月至2016年12月行TC方案化疗4周期，2周期化疗后肿瘤标记物已恢复正常，4周期复查MRI提示盆腹腔病灶较前缩小，评估疗效为PR，但患者拒绝了后续的治疗。
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第三次复发治疗及结果
随后，距前次化疗结束的6个月后，于2017年6月，患者CA125再次升高，且腹部MRI提示盆腹腔内系膜区及网膜区多发软组织肿块及结节影，较前明显增多、增大，考虑肿瘤再次复发。结合患者及家属手术愿望强烈，再次MDT后，于2017年6月多学科协作下行左侧部分大网膜及转移肿瘤切除术 肠系膜转移肿瘤切除术 盆腔转移肿瘤切除术 肠粘连松解术，术毕达R0。术后继续TC方案化疗3周期 贝伐珠单抗2周期，2017年8月评估为CR。
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第四次复发治疗及结果
在距前次化疗结束逾6个月后，2018年3月患者CA125再次升高，MRI提示新增腹膜后数个肿瘤淋巴结，考虑转移性淋巴结。患者出现了肿瘤再次复发，先后予以多西他赛 卡铂 贝伐珠单抗×2周期、盐酸多柔比星脂质体 卡铂×2周期、氟尿嘧啶＋伊立替康×2周期化疗，同时配合纳武利尤单抗治疗140 mg×8周期，患者肿瘤标记物于2018年10月恢复正常，因靶病灶缩小不满意，于10月开始放疗，肿瘤控制满意。2018年11月开始维持治疗，基于既往患者基因检测，存在BRCA1突变，选择了PARP抑制剂——奥拉帕利进行维持治疗。至2019年9月，患者病情平稳，各项复查结果均未见明显异常。
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治疗过程回顾及体会
卵巢癌的治疗关键在于满意的肿瘤细胞减灭手术和规范、足量、敏感的化疗。新辅助化疗可以提高满意手术率，降低手术相关并发症的发生率和死亡率，但治疗前评估是关键，包括能否耐受手术和能否满意切除的评估；患者的生存获益是金标准，包括生存期和生存质量的获益。
PARP抑制剂开启了卵巢癌治疗的新篇章，显著改善了复发性卵巢癌患者的预后。作为维持治疗，已经成为标准。而联合用药是否能进一步提高患者获益？chemo-free方面的探讨仍在进行中，是否有可能成为除化疗之外的另一种选择需拭目以待。
专家点评
该病例的诊治经过是晚期卵巢癌中非常典型的情况。既往的卵巢癌标准治疗以肿瘤细胞减灭术和含铂化疗为主，初始治疗后大部分患者都能取得良好缓解。但卵巢癌的特点之一，是复发率非常高，70%的患者会在3年内复发，并且通常会不断复发。随着复发次数的增加，每次含铂化疗后的缓解期会越来越短，最终造成很棘手的铂耐药状态。这样的趋势，在该病例中都有所体现，整体基本一致。
近几年来，随着PARP抑制剂的出现，靶向维持治疗成为卵巢癌治疗的里程碑事件。2018年奥拉帕利在中国的获批，标志着国内卵巢癌进入靶向治疗时代。患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解之后，使用PARP抑制剂进行维持治疗，可以显著的降低疾病复发的风险，延长PFS。
从这个病例中可以看到，患者在第四次复发时，距离上一次含铂化疗结束刚好6个月，属于部分铂敏感的患者。在第四次复发后，对化疗已经没有前几次复发时那么敏感，最后在肿瘤达到缓解后，恰逢奥拉帕利刚在国内上市不久，开始进行奥拉帕利维持治疗，至今超过14个月后仍未复发，取得很好的疗效。
由此提示，在肿瘤细胞减瘤术和含铂化疗的基础上，应用PARP抑制剂维持治疗，正逐渐成为卵巢癌的标准治疗方式之一。
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