运用经方治疗慢性肾炎的思路

总)

广西中医药2009年4月第32卷第2期

(慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变,临床起病隐匿,病程冗长,病情多发展缓慢的一组原发

性肾小球疾病的总称。

临床可表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压等。据统计有15%~20%从急性肾小球

肾炎转变而来,此病仍属中医“水肿”“虚劳”等范畴。中医对慢性肾炎及慢性肾衰的治则多为温补脾肾、活血化瘀及利湿泄浊。运用经方辨治,具备坚实的理论基础和广泛的应用前景。1

病因病机重在本虚标实

中医认为,慢性肾小球肾炎病

机主要是正虚与邪实两个方面,本

虚标实以肺、

脾、肾三脏虚损为本,而以风寒、湿热、疮毒及痰瘀蕴结于肾为标,由于这些内外因,使病情缠绵难愈,形成肾劳。此病的形成,尤以肺、脾、肾三脏功能失调最为关键,因为人体水气代谢是在肺的通调、肃降,脾的运化、转输,肾的温化、蒸腾等生理功能协调下完成的。一旦这三脏功能失调,则使体内水津散布及气化功能发生障碍,脏腑日益虚损,而外邪反复感染,导致脏腑之间、正邪之间的恶性循环,故使此病反复发作、长期不愈。其病机特点为正虚邪实,虚实夹杂。正虚是以脾肾阳虚,特别是以肾阳虚为主;肾虚阳衰,气化

失司。邪实则主要是水湿停聚、脉络瘀阻为主。因此,脏腑虚弱、湿浊

内阻、瘀血停滞是构成慢性肾炎的三个基本环节,三者相互影响,互为因果。从发病后的结果上分析,

正虚而感受外邪、

水湿停滞、湿热和瘀血相结在慢性肾炎发展中是最关键的要素,故对慢性肾炎的治

则多为温补脾肾、利水去湿、活血化瘀为主。对于以上病因病机,学习《伤寒论》后就会发现,少阴病肾阳虚,水气泛滥的真武汤证;阴虚而水热互结的猪苓汤证,水蓄膀胱,气化不利的五苓散证;血蓄下焦的桃核承气汤证;《金匮要略》血瘀水停的桂枝茯苓丸证;气虚水肿的防己黄芪汤证等,此外,炙甘草汤、理中汤、小建中汤等治疗脏腑虚劳之方,都与慢性肾炎在临床上

表现的病因病机、

证型及其治疗有吻合之处。其中有治标、亦有治本,更有标本同治者。根据目前对本病中医辨证分型的特点以及经方临床应用的实际情况,采用辨证论治的思维方法,则显示了经方对本病治疗的优势。2

辨证论治当分水湿与血瘀

2.1肾虚水泛,水湿浸渍可合用

真武汤与五苓散慢性肾炎中水湿浸渍是最常见之证侯。面浮身肿明显,按之没指,尤以腰以下为甚,小便短少,心悸气短,腰痛痠重,身体困重,四肢寒冷,舌苔白腻,脉沉

缓为辨证要点,多见于慢性肾小球肾炎或肾病综合征患者。

本证的病机关键在肾阳虚,气化不行,水气泛滥。真武汤和五苓散正适合本证治疗。真武汤主治少阴阳虚,水气内结外泛,具有温补肾阳,化气利水之功,方中白术、附子温肾暖土,制水散寒;生姜、茯苓温中散寒而利水;芍药破结行水以散水逆。《伤寒论》316条谓:“少阴病,二三日不已,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,……真武汤主之。”此处的“有水气”实为阳虚水停,中下二焦受阻,故见小便不利;饮邪浸渍全身肌肉,故见四肢沉重疼痛,此亦为水肿病常见的症状,而饮邪浸渍肠胃则见下利。五苓散则具有通阳而化气利水,健脾化湿之功。其作用特点是通过通阳化气行水,使多余的水液从小便排出。本方配伍贵在用桂枝通阳,盖水为阴邪,必为阳化,阳通则水行,此即《金匮要略》云“病痰饮者,当以温药和之”之意,所以用本方时应重视用桂枝,尤其在水湿内胜,阳气郁遏,气化不行,津液不能正常上布出现心烦、渴欲饮水时,不能被“消渴”的假象所迷惑而妄用寒凉之剂。真武汤与五苓散合用,相得益彰,可收显著的温通阳气而利水的作用。

2.2血瘀水停当行水消瘀,用桂枝茯苓丸慢性肾炎亦属中医“腰痛”、“尿血”等范畴,由于病程冗

运用经方治疗慢性肾炎的思路

黄家诏