PSeudoAneurysm (PSA)
所谓“星期五”
一直以来,还是挺喜欢写一些病例的分析,能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。
我们神经内外科的MDT团队,增强了实力,增加了新的成员,因此每个人也都会“运动”起来,在此专栏记录工作心得、病例分析、文献思考,甚至是人生感悟。
——焦力群
随着神经介入在国内的普及,穿刺点并发症日益增多。以经股动脉入路为例,穿刺点并发症主要包括:皮下瘀斑(ecchymoses)、腹股沟血肿(groin hematoma)、穿刺点出血(access site bleeding)、假性动脉瘤(pseudoaneurysm)、动静脉瘘(arteriovenous fistula)、腹膜后血肿(retroperitoneal hematomas)和感染(infection)等1。文献中,并发症发生率差异极大(1%-11%)。2020年美国一项数据研究显示2,股动脉穿刺点血肿、夹层或穿破等主要并发症发生率约为1.7%;如果加上次要并发症,则可增加到4.6%。由此可见,穿刺点并发症并不罕见,既往文献可能低估了实际发生率。
常见股动脉穿刺点并发症:
A:腹股沟血肿;B:腹膜后血肿;C:假性动脉瘤;D:动静脉瘘1。
以上并发症中,假性动脉瘤(Pseudo-Aneurysm, PSA)发生率为0.2%-2.0%,平均为0.6%1。其常见病因为医源性(iatrogenic),多发生于经皮穿刺后,血液通过动脉壁破口(瘤颈)进入血管周围组织,形成一个或多个被软组织包围的囊。血液通过瘤颈与载瘤动脉相沟通:收缩期动脉血液通过瘤颈流入瘤腔内,舒张期血流回流到载瘤动脉。PSA常表现为穿刺部位进行性增大的肿块,造成压迫疼痛症状,亦可出现动脉远端栓塞、皮下组织坏死,严重时可导致囊壁破裂和危及生命的活动性出血3。
在过去的几十年中,PSA治疗方法,已然从传统外科修复,发展到微创治疗,如超声引导下压迫(UGCT)和超声引导下凝血酶注射(UGTI)。本文通过回顾2例PSA,总结当前PSA的治疗手段和处理方法,希望对大家有所帮助。
展示案例1
患者女性,71岁,经右侧股动脉入路——右侧M1段取栓。术前NIHSS 13分,术后NIHSS 1分(取栓图略)。术后第2天,患者诉右侧腹股沟肿块,有压痛、搏动感。超声描述:右侧腹股沟穿刺点周围可探及4.8x1.8x1.6cm无回声区,最浅处距皮6mm,形态规则,与右侧股浅动脉前壁之间形成异常通道,瘘口内径1.1mm,窦道长4.5mm,CDFI可见红蓝交替血流信号。
在超声引导下,多次行超声引导下物理压迫治疗,但PSA未见缩小或消退。遂请宣武医院血管超声科华扬主任,在超声指导下,向假性动脉瘤腔内注射凝血酶250 IU后,瘤腔内即刻血栓形成,假性动脉瘤内无活动血流。患者术后诉右腹股沟疼痛缓解,1天后下床活动,3天后安全出院。
展示案例2
患者男性,60岁,经右侧股动脉入路全脑血管造影。术后股动脉鞘意外脱出,立即予以压迫止血,同时可探及右侧腹股沟区进行性增大肿块,伴明显压痛。行下肢动脉超声提示右侧股浅动脉假性动脉瘤(描述略)。急诊经左侧股动脉造影,可见右侧股浅动脉起始部10mm附近,可见造影剂渗出。
物理压迫无效后,更换6mm*40mm球囊暂时阻断出血点,置入8mm*50mm VIABAHN覆膜支架一枚,支架位置良好,未见造影剂外渗,再予以7*40mm球囊后扩张,未见明显狭窄,远端血流通畅。
文献回顾
1
PSA高发因素
介入操作后,PSA高发因素,可包括两方面,分别为:病人相关和操作相关。见下表3:
2
PSA诊断
小的PSA,可能无症状,偶然发现。而有症状的PSA,可表现为胀痛、血肿或腹股沟肿胀,亦可表现为搏动性肿块、震颤或血管性杂音,应接受进一步检查,以排除PSA。
当前,超声多普勒因其简单、廉价、无创、无辐射,已成为诊断PSA的首选方法。据报道,其对PSA检出的敏感性和特异性分别为94%和97%。CTA亦可诊断PSA,特别是巨大PSA或感染性PSA,更具有诊断价值。如怀疑后腹膜出血,则更需要完成CTA检查。此外,DSA上可见到造影剂外渗和震荡性血流,亦可考虑PSA。
3
PSA治疗选择
无症状PSA的治疗,目前仍存争议。某些PSA,在无任何干预下也可自愈,瘤腔内自发血栓形成的发生率可达88%(72/88)4。
Kaplan-Meier曲线:股动脉PSA;随时间延长(X轴单位:天),自愈比例逐渐增加(Y轴单位:%)4。
因此,针对稳定的PSA,一些学者建议使用“观望”策略(wait-and-see strategy)。实际上,某些PSA仍存在进展增大和破裂的风险。因此,另有学者指出,PSA应进一步的观察和随访,如果PSA有加重趋势,应及时处理。
4
开放性手术修复(Surgical Repair)
1990年之前,手术修复一直是治疗医源性PSA的首选方法;但近年来,其逐渐被非侵入性方法所取代。然而,针对某些复杂病例,如脓毒血症、巨大PSA、占位效应明显、下肢远端缺血以及皮肤组织坏死感染等,开放手术修复仍然为首选。
5
超声引导下物理压迫(Ultrasound-Guided Compression Therapy, UGCT)
由于UGCT无创性且易于操作,该方法于1991年,在《Radiology》杂志发表后迅速成为治疗PSA的金标准5。其方法简要描述如下:在超声多普勒引导下,体表PSA定位,然后给与物理压迫。压迫力度需要在超声引导下,以瘤腔内无血流,同时不影响股浅动脉正常血流为宜。持续施加压力10-20分钟,然后缓慢释放。如果瘤颈仍存在正向血流,则重复压迫过程,直到瘤颈无血流为止。随后超声证实,瘤腔内血栓形成,无红蓝交替震荡血流。最后弹力绷带持续加压包扎,卧床休息24小时。
文献报道,UGCT的成功率从57%-99%不等3。但持续抗凝和抗血小板治疗,会增加UGCT失败率、提高PSA复发率。其他因素,如肥胖、PSA直径、穿刺点低、瘤颈宽以及动脉鞘粗(>9F),也会降低UGCT成功率。
UGCT的缺陷:压迫时间过长,不仅给患者带来痛苦体验,也会过度消耗术者体力。文献报道,平均压迫时间长达44分钟,而某些特殊病例,压迫时间长达300分钟。此外,UGCT可能造成PSA“破裂出血”,主要表现为压迫后造成原有瘤腔扩大,蔓延至周围组织间隙,文献报道发生率约为0.3%。UGCT亦可诱导迷走反射-低血压、深静脉血栓、感觉异常、远端动脉栓塞、甚至载瘤动脉闭塞。
6
超声引导经皮凝血酶注射(Ultrasound-Guided Thrombin Injection, UGTI)
UGTI治疗效果优于UGCT。即使患者接受抗凝治疗和抗血小板治疗,PSA治愈率仍高达88.5%–100%。当前,很多中心,已将UGTI作为治疗PSA的首选方法。其原理如下:超声确认PSA位置和解剖后,将凝血酶注射到瘤腔内,在几秒钟内就会导致瘤腔内血栓形成;再次通过超声确认瘤腔内无震荡血流后,要求患者卧床6-24小时。凝血酶,也称为凝血因子IIa,是一种丝氨酸蛋白酶,在凝血级联反应中发挥多种功能;其注射用量,差别很大,从50-1500 IU不等。
UGTI并发症:最灾难性并发症莫过于注射凝血酶后,导致的血栓形成或栓塞;其发生机制,可能为误将凝血酶注射入瘤颈或载瘤动脉。因此,UGTI术后,务必用超声确认下肢动脉搏动以及远端血流情况,排除动脉-动脉栓塞。其他并发症包括:局部感染、过敏反应和静脉血栓。尽管如此,UGTI仍是一种安全的治疗方式,总体并发症发生率仅为1.3-2.2%。
7
血管内治疗(Endovascular Treatment)
血管内行PSA瘤腔内栓塞或覆膜支架植入,亦是一种可靠方法。然后,有学者指出,由于下肢频繁运动,可能会导致支架断裂或移位,应避免在股动脉分叉附近植入支架。
参
考
文
献
1. Oneissi M, Sweid A, Tjoumakaris S, et al. Access-Site Complications in Transfemoral Neuroendovascular Procedures: A Systematic Review of Incidence Rates and Management Strategies. Oper Neurosurg (Hagerstown) 2020; 19(4): 353-63.
2. Shapiro SZ, Sabacinski KA, Mantripragada K, et al. Access-Site Complications in Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: A Review of Prospective Trials. AJNR Am J Neuroradiol 2020; 41(3): 477-81.
3. Stolt M, Braun-Dullaeus R, Herold J. Do not underestimate the femoral pseudoaneurysm. Vasa 2018; 47(3): 177-85.
4. Toursarkissian B, Allen BT, Petrinec D, et al. Spontaneous closure of selected iatrogenic pseudoaneurysms and arteriovenous fistulae. J Vasc Surg 1997; 25(5): 803-8; discussion 8-9.
5. Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, et al. Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression. Radiology 1991; 178(3): 671-5.
本期作者:高鹏
联系客服