脑卒中不是成年人的“专利”，儿童同样会发生。儿童动脉缺血性脑卒中（AIS）是指1月龄至18岁儿童由于脑血管痉挛、狭窄或闭塞导致神经影像学显示缺血性病灶，或无影像学改变时神经系统症状或体征持续超过24 h，研究报道AIS发病率为（0.6~7.9）/100 000，病死率为3.0%~4.7%；在数年随访后AIS复发率7%~20%。尽管儿童神经系统具有可塑性，但约2/3的AIS患儿遗留永久性的残疾，造成家庭负担及社会经济负担。本文分享《儿童动脉缺血性脑卒中诊疗专家共识》（以下简称“共识”）内容，以期为临床医师规范儿童AIS诊疗提供帮助。
如何判断孩子是否出现脑卒中？
FAST识别法
F－Face（脸）：是否出现一侧面部下坠，口角歪斜？能否做微笑表情？
A－Arms（胳膊）：是否出现肢体软弱无力？两只胳膊是否都能抬起？
S－Speech（言语）：是否出现言语不清？
T－Time（时间）：如察觉到上述任何一种症状的出现，需抓紧时间，拨打急救电话。
当有突发的临床表现如局部无力、语言障碍、肢体活动不协调、精神状态改变、头痛、惊厥等，高度可疑脑卒中，需及时就医。
儿童脑发育尚不完善，脑血管纤细加之神经功能发育不健全，即使轻微外伤亦可导致血管痉挛、闭塞而发病。幼儿、学龄前、学龄儿童须加强看护。
儿童脑功能重塑性较成人强，预后较成人好，及时诊治，尽快明确病因，积极采取正确措施治疗病因，可改善预后，提高治疗效果。
一、AIS的病因、临床症状、诊疗过程及评估
1.病因
成人脑卒中病因多为高血压、高血脂、心房颤动、不良生活习惯、超重和肥胖、颈动脉狭窄等。与成人明显不同，儿童AIS常见的病因和危险因素见表1。
表1 儿童AIS常见的病因和危险因素
以上因素的发生率随研究人群的不同而有所差异，在儿童中先天性和遗传相关病因更为突出。此外，器官移植后亦可引起AIS。特发性AIS病因不明，由于检测手段限制，特发性AIS患儿中包括少量隐源性脑卒中，临床工作中应注意鉴别诊断。
2.临床表现
AIS的症状根据患儿年龄不同有所差异，可表现为局灶性神经缺陷，包括单侧肢体无力和（或）颅神经麻痹和（或）感觉丧失、癫痫发作、头痛、失语、意识水平改变（短暂意识丧失或昏迷）、精神状态改变、共济失调、眩晕、恶心或呕吐、颈部疼痛、发热。其中常见的首发症状是急性局灶性神经功能障碍、癫痫发作和头痛。此外，1岁以下患儿更容易出现癫痫发作，而学龄期患儿则主要表现为偏瘫、失语和共济失调等。镰状细胞病患儿脑卒中时常有头痛表现。
3.神经影像学检查
对于疑似AIS患儿，临床上首先应进行神经功能缺损情况评估，CT平扫是首选的初步检查方式。但头部CT不足以明确诊断AIS，需行磁共振成像（MRI）才能可靠地排除脑卒中及类似疾病。在超急性期使用MRI弥散加权成像检测急性出血的敏感性高于CT。动脉缺血性脑卒中患儿所需神经影像学检查见表2。
表2 动脉缺血性脑卒中患儿所需神经影像学检查
4.初步评估的实验室检查
应对所有患儿进行全面体格检查，评估有无来自心脏、血管和血液系统疾病的危险因素。儿童AIS可同时存在多因素致病，即使已确定1种危险因素，也应该完成全面诊断性评估。建议进行心电图、血常规、电解质、尿素氮、肌酐、血糖、凝血功能、血氧饱和度及心脏超声检查。
5.进一步病因学检查
对所有诊断为AIS的患儿评估内容应包括既往感染史（特别是水痘‑带状疱疹病毒感染）、疫苗接种情况、神经皮肤特征、自身免疫性疾病以及其他器官系统导致的血管疾病证据（表3）。
表3 动脉缺血性脑卒中患儿的进一步病因学检查
6.诊疗流程
儿童AIS诊疗流程应包括以下5个步骤（图1）。
图1 儿童AIS诊疗流程
二、治疗方法
AIS的治疗方法包括一般治疗、再灌注治疗、早期抗血栓治疗、其他治疗。
（一）一般治疗
首先应予支持性措施，包括维持气道通畅、保证呼吸和循环；维持正常血糖和正常体温；控制血压，并在不同时间点反复多次地进行神经系统检查，以明确神经系统受累情况。脑卒中发作后24 h内行持续血压心电呼吸监测。关于氧疗，推荐经皮血氧饱和度应维持于>0.95，无缺氧患儿不建议吸氧。呼吸衰竭及循环衰竭的患儿需给予气管插管及机械通气。非空气栓塞患儿不推荐高压氧治疗。瘫痪或意识减退的卧床患儿尽早使用充气加压装置来预防静脉血栓形成。
（二）再灌注治疗（溶栓和取栓）
有研究表明，AIS患儿在症状出现后4.5 h内给药成功率高，临床症状改善，出现症状性颅内出血的总体风险较低。但临床上由于各种原因的限制，很难在6 h内实施儿童AIS的溶栓治疗。
此外，由于儿童大脑处于发展发育阶段，有较大的代偿和可塑性修复能力，因此暂不推荐应用阿替普酶治疗AIS。
建议不要在临床试验或严格研究规划之外对年龄较小AIS患儿（<12岁）使用静脉组织型纤溶酶原激活剂。
对神经影像学检查诊断为AIS且符合成人用药标准的青少年（>12岁）可考虑溶栓疗法，用药方法应严格遵守成人的用药时间限制和其他标准。
（三）早期抗血栓治疗
共识推荐在完成诊断性评估之前，对于AIS患儿初始治疗可使用普通肝素或低分子肝素或阿司匹林，在维持血压稳定情况下，不推荐扩容治疗。抗血栓治疗药物推荐剂量详见表4。
表4 动脉缺血性脑卒中患儿早期抗血栓治疗药物推荐
（四）其他治疗
1.神经保护
共识推荐在儿童AIS的急性阶段采取支持性的神经保护措施。
2.营养支持
共识推荐尽快与营养科、康复科联合评估患儿状况，完成语言及吞咽功能评估，制定专业的康复治疗方案。发病7 d内，进食困难患儿可应用肠内营养，吞咽困难患儿应尽早下胃管。胃管留置可延长至AIS发病后2~3周，至患儿可自主吞咽。留置胃管期间需要注意口腔护理。
（五）对特定病因AIS的急性期治疗
特定病因包括血管炎、颅外动脉夹层、心源性栓塞、腺苷脱氨酶2缺乏症。
1.血管炎
对于除外腺苷脱氨酶2缺乏症相关的AIS患儿，建议使用阿司匹林治疗3~5 mg/d，疗程通常持续用药2年，此阶段为脑卒中复发风险最高的时段。
对于炎症性动脉病所致AIS，治疗主要是针对基础疾病，阿司匹林作为初始治疗，使用剂量为3~5 mg/d。若怀疑为局灶性脑动脉病炎症型尤其是快速进展期，可应用阿司匹林、糖皮质激素和阿昔洛韦等治疗。原发性血管炎如原发性中枢神经系统血管炎、结节性多动脉炎一般需要长期免疫抑制治疗。感染如细菌性脑膜炎、HIV感染所致继发性血管炎主要采取抗病原体治疗。
2.颅外动脉夹层
建议在脑卒中发作后给予阿司匹林3~5 mg/d治疗或者使用华法林或低分子量肝素抗凝治疗，持续3~6个月，之后使用阿司匹林长期治疗。第1年随访期间应动态监测神经血管成像。对于抗血栓治疗仍出现复发性缺血发作的椎动脉V3段夹层患儿需采用动态血管造影评估有无旋转性椎动脉狭窄或闭塞。
3.心源性栓塞
对于初始临床高度怀疑病因为心源性栓塞（如复杂先天性心脏病）的患儿，建议在获取血管成像和超声心动图之前，用低分子肝素或普通肝素短期抗凝治疗。若检查没有发现相应指征（如确诊心源性栓塞），应停止抗凝，启用阿司匹林口服。
对于确诊心源性栓塞所致AIS患儿，建议先静脉用普通肝素［部分凝血活酶时间（PTT）目标为60~85 s］或皮下注射低分子肝素（如依诺肝素，1次1 mg/kg，每12 h 1次，目标抗因子Ⅹa水平为0.5~1.0 mU/L）进行初始抗凝治疗（而非阿司匹林），持续5~7 d，然后采用低分子肝素或华法林治疗3~6个月。如果有抗凝禁忌证，应给予阿司匹林3~5 mg/（kg·d）。如果不使用长期抗凝治疗，建议使用阿司匹林［3~5 mg/（kg·d）］长期治疗。
对于心房颤动导致的心源性脑卒中患儿，建议使用华法林进行长期口服抗凝治疗，国际标准化比值（INR）目标为2.5（可接受的INR范围为2~3）。
4.腺苷脱氨酶2缺乏症
应停止抗血栓治疗。有限的数据提示肿瘤坏死因子抑制剂（依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗或戈利木单抗）治疗可以减少复发性脑卒中，但还需进一步研究证实其安全性和有效性。
三、急性期并发症及其他情况的预防与处理（表5）
表5 动脉缺血性脑卒中患儿早期抗血栓治疗药物推荐
四、早期康复
康复是AIS整体治疗中不可或缺的关键环节，康复治疗包括物理治疗、作业治疗和语言治疗等，以减轻神经损伤后遗症，同时可给予心理支持和行为治疗。在康复治疗过程中，患儿和家长都应参加，家庭康复是非常重要的模式之一。
为降低脑卒中复发率，应尽早启动脑卒中二级预防。《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》中指出：
（一）非心源性脑卒中
非心源性脑卒中二级预防常用药物为阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂、西洛他唑及新一代P2Y12抑制剂替格瑞洛等。《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》推荐意见见表6。
表6 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作
二级预防指南2022》推荐意见
（二）心源性栓塞
心房颤动是心源性栓塞最常见的危险因素。《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》推荐意见见表7。
表7 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作
二级预防指南2022》推荐意见
心源性栓塞与非心源性栓塞的脑卒中二级预防重点完全不同，前者强调抗凝治疗，后者突出降压、调脂和抗血小板治疗。
五、急诊救治体系
面对儿童脑卒中现状，应建立儿童脑卒中急诊救治体系。儿科卒中单元包括了医院准备、迅速诊断、超急性治疗、护理支持、并发症管理和二次脑卒中预防。卒中单元有利于为患儿提供良好的脑卒中医疗，有效改善预后，降低病死率和致残率，缩短住院时间。首先，开展关于儿童急性脑卒中科普教育，让公众提高对脑卒中的认识，能及时识别脑卒中，并尽快到医院就诊。其次，急救转运与脑卒中救治医疗机构建立有效联动机制，避免院前延误，实现快速、有效转运患者。最后，医疗机构建立多学科合作的脑卒中诊治团队，根据急性脑卒中预案建立脑卒中诊治绿色通道，有效提高救治效率。
推荐对AIS患儿进行注册登记，鉴于AIS有一定的复发率，完整的注册登记系统可以帮助在急诊治疗中了解患儿既往病史、提高给药时效性、减低住院病死率和颅内出血率。AIS患儿入院后应尽快进行初步评估，早期应用NIHSS评估患儿病情和进行必要的急救处理，包括处理气道、予以基础生命支持并建立静脉通道。尽快改善低血压及低灌注情况，减少各脏器损伤，应避免大量静脉输液。
缩小对成人脑卒中和儿童脑卒中的认识差距至关重要。卒中单元、静脉溶栓和再灌注治疗等关键性干预措施显著改善了成人脑卒中的预后，提高这些干预措施治疗儿童脑卒中的证据等级至关重要。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会神经学组.儿童动脉缺血性脑卒中诊疗专家共识[J].中华儿科杂志，2022，60（12）：1248-1252.
[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J].中华神经科杂志，2022，55（10）：1071-1110.
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