脑小血管病，能不能抗栓治疗？这3大争议一次说清了

且看中国医学科学院北京协和医院倪俊教授带来解答

临床中，我们常常遇到这样的困惑：

• 对于脑小血管病的患者，缺血性卒中的双抗抗栓治疗是否推荐使用？
• 无症状出血性影像学标志物是否影响临床抗栓决策？
• 脑小血管病抗栓治疗过程中发生脑出血是否重启抗栓决策及重启时机？

在中华医学会第二十三次全国神经病学学术会议上，来自中国医学科学院北京协和医院倪俊教授对上述问题做了精彩的报告。

脑小血管病概念：

脑小血管病是由各种原因影响脑内小血管发生病变（小动脉，小静脉和毛细血管）所导致的临床影像综合征。

脑小血管病可以表现为急性卒中发作，包括:

• 腔隙性脑卒中和自发性症状性脑出血；

• 亦可以表现为慢性进展的认知功能下降、步态异常、尿便障碍、情绪改变等；
• 更多的患者临床无特异性症状，影像学检查发现无症状影像学标志物（腔隙、脑微出血、白质高信号等）。
  

 

问题一

急性小卒中双抗治疗适合脑小血管病吗？

回顾双抗治疗的研究历程

• MATCH（2004）：入组7599例3个月内脑梗死或TIA+一种以上危险因素（63%为小动脉闭塞型+不明原因型），阿司匹林+氯吡格雷/氯吡格雷1.5y。复合终点无统计学差异，出血风险增加。阴性结果的可能原因：未进行病因分型。

• CHARISMA（2006）：入组15603例既往明确诊断的冠心病、脑血管病、外周动脉病（n=12153，二级预防）或多个危险因素无明确疾病的高危患者（n=3284，一级预防），给予单抗或双抗；终点事件：心梗、stroke和心血管死亡；结果：两组终点事件无统计学差异（P=0.22），出血风险显著增加（P<0.001）。

• FASTER（2007）：计划纳入392例TIA或轻型卒中，24小时内双抗或单抗，主要终点：90天卒中复发率。因入组过慢提前终止，未得出确定结论。

• Profess亚组分析（2010）：1360例72小时内缺血性卒中患者（其中59%腔隙性卒中），阿司匹林/缓释双氯哒莫（25mg bid/200mg bid）vs氯吡格雷（75mg/天）；终点：90天的mRS，卒中复发率（出血性和缺血性）；结论：mRS，卒中复发（出血和缺血）均无显著差异。阴性结果的可能原因：未进行病因分型。

• 针对腔隙性卒中的双抗研究-SPS3:3020例急性腔隙性卒中患者（2周-6个月内）；随访3.4年，阿司匹林（375mg/天）vs阿司匹林+氯吡格雷（75mg/天）；结论：双抗不降低卒中复发风险，增加出血和全因死亡风险。不建议长程的双抗治疗腔隙性卒中。

  
  

建议：双抗应区分大小血管病相关卒中

▎急性腔隙性脑卒中（暂且认为SCVD）：抗血小板，证据确凿，指南推荐！

▎针对腔隙性卒中的双抗治疗迄今无RCT研究确切证据，既往荟萃分析或亚组分析以及临床经验提示：

• 大动脉粥样硬化卒中双抗效果更佳，有指南和共识推荐；

• 小血管病卒中双抗可能无获益：目前指南默认同大动脉粥样硬化（依据NIHSS）；

• 建议临床进一步检查明确为小动脉闭塞型卒中后选择单抗，除非提示穿支动脉病变相关卒中伴早期 进展或预警综合征，双抗可获益（或其他抗血小板药物）；

• 期待未来的RCT研究提供依据。
  

问题二

脑小血管病影像标志物影响抗栓决策吗？

Step 1：基线存在CMBs预测卒中发生/复发风险吗？

基于人群研究的结论：

• 这些前瞻性社区队列研究均提示，与基线无CMBs的患者相比，存在CMBs及其负荷同时增加缺血性和出血性卒中风险，而局限脑叶的CMBs可能仅预测出血性卒中风险。
  
  
• 结论提示在卒中一级预防中，存在一定量的CMBs需要慎重抗栓决策，充分评估抗栓指征，避免不必要的出血风险。

Step 2：基线存在CMBs增加抗栓相关出血风险吗？

结论：基线存在CMBs患者长期抗栓治疗可增加出血性卒中风险，但由于二级预防中抗血小板或抗凝治疗可明确减少缺血性卒中复发风险。因此哪些患者CMBs带来的出血风险超过抗栓治疗获益尚未明确。

Step 3：基线存在CMBs患者，抗栓vs不抗栓？

▎抗栓决策不能忽略CMBs部位：

1. 高血压相关CMBs

• 高血压相关小动脉病变是出血性和缺血性卒中的共同危险因素，同时高血压也是大动脉粥样硬化所致缺血性卒中危险因素，抗栓治疗的需求及获益均明显增加；
  
  
• 即使存在深部或脑干CMBs，由于其潜在的抗栓获益大于出血风险，因此不影响二级预防抗栓治疗决策；
  
  
• 为降低出血性卒中风险，控制其他增加出血风险的危险因素：如严格控制压、戒烟、戒酒及避免药物滥用等。

2. CAA所致的局限性脑叶CMBs

• CAA相关局限脑叶CMBs，易导致脑叶出血，CAA患者并不能从抗栓中获益，反而增加脑出血风险。

• 但是CAA患者可能同时合并动脉粥样硬化及血栓风险，临床上可能存在抗栓治疗的需求，因此更需权衡抗栓的获益风险比。

▎总的来说：

一级预防中：综合评估危险因素和卒中/心梗风险，权衡利弊，应尽量避免抗栓，尤其局限脑叶的CMBs，参考最新的一级预防证据。

二级预防中：目前多数情况下，基线存在CMBs，不影响临床抗栓决策。

专家简介

倪俊教授

北京协和医院神经科主任医师 

主要研究方向：脑血管病、脑淀粉样血管病、少见和复杂原因脑血管病（烟雾病、烟雾综合征、静脉窦血栓、血管炎、青年卒中等）。

作为分中心负责和课题骨干参与国家“十三五”重点研发项目、国家科技支撑计划等，主持北京协和医学院和北京协和医院基金项目等。近年发表署名论文近100篇，其中SCI论文30篇。

本文首发：医学界神经病学频道

汇报专家：中国医学科学院北京协和医院倪俊教授

本文作者：NCN报道组——Liny

责任编辑：溪子、西西