「全合一」的肠外营养混合液怎么选？

肠外营养（PN）支持是指通过胃肠外途径提供热量、氨基酸、电解质、维生素、矿物质、微量元素及体液。

肠外营养多腔袋是工业化的「全合一」肠外营养混合液，采用了标准化肠外营养配方，包含人体代谢所需的宏营养素和电解质^[1]。

本文讲述一下 3 种肠外营养多腔袋制剂的成分区别及临床选择。

脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液
脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液
结构脂肪乳（20%）氨基酸（16）葡萄糖（13%）注射液

成分含量对比

为方便对比，选择常用的 3 种产品及规格如下：

脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文，1920 mL）

脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液（卡全，2052 mL）

结构脂肪乳（20%）氨基酸（16）葡萄糖（13%）注射液（力卡文，1904 mL）

为方便区别比较，以下数据为每 1000 mL 中所含的量。

▲ 点击可看大图

氨基酸

三种制剂氨基酸种类齐全，均可满足合成蛋白质的需要。其中结构脂肪乳（20%）氨基酸（16）葡萄糖（13%）注射液（力卡文）含牛磺酸，有研究显示牛磺酸与胆汁结合后形成的牛磺胆酸溶解度高，从而增加胆汁排出量，减轻胆汁淤^[2-3]。氨基酸含量方面，同体积下脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液（卡全）能提供更多的氨基酸，其次是结构脂肪乳（20%）氨基酸（16）葡萄糖（13%）注射液（力卡文），最后是脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）。

葡萄糖和脂肪乳

葡萄糖和脂肪乳含量方面，同体积下脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液（卡全）浓度更高，其次是结构脂肪乳（20%）氨基酸（16）葡萄糖（13%）注射液（力卡文），最后是脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）。可见，单位体积下脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液（卡全）的三大营养物质含量是最高的，供能也是最大的，更适合于液体限制患者的高能量要求。

另外，相对于脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）和脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液（卡全）只含有长链脂肪乳，结构脂肪乳（20%）氨基酸（16）葡萄糖（13%）注射液（力卡文）所含的结构脂肪乳是采取化学性混合的方式，化学混合即先水解脂肪分子，然后再随机酯化成在同一个分子上既有长链脂肪酸又含有中链脂肪酸的结构脂肪乳分子。

研究表明结构脂肪乳比物理混合的中/长链脂肪乳在促进氮平衡和改善肝脏蛋白质合成等方面更具优势^[4] 。

结构脂肪乳代谢清除快速，不易沉积在肝细胞内，可减轻肝细胞损伤，指南建议终末期肝病患者肠外营养应用结构脂肪乳（含有人体必需脂肪酸，且对肝功能影响小）或中/长链脂肪乳^[5]。

糖脂比

在非蛋白热量中，通常葡萄糖供能占 60 ~ 70%，而脂肪乳供能占 30 ~ 40%，某些特殊情况如癌症恶病质中，可适当提高脂肪乳供能为 50%，但任何情况下脂肪乳供能都不应超过 60%，即糖脂比 1 ~ 2 ：1 为宜^[4] 。糖脂比过高或过低都可能引发代谢紊乱风险，其中脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）糖脂比较低，仅有 0.76，而脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液（卡全）和结构脂肪乳（20%）氨基酸（16）葡萄糖（13%）注射液（力卡文）的糖脂比为 1：1，符合指南推荐。

热氮比

补充氨基酸的目的是为患者提供必需氨基酸，如 TNA 总能量不能满足患者需求，则氨基酸会参与代谢供能，而无法实现补充氨基酸的目的。若要保证氨基酸的充分利用，前提是给予足够的非蛋白热量，否则补充的氨基酸会被当做热量消耗。对于大多数患者而言，适宜的热氮比为 100：1 ~ 200：1，三者的热氮比都在此范围内。同等热量下，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）的氨基酸量更少，更适合无特殊蛋白质需求的患者。

电解质

多腔袋本身都含有电解质（钠、钾、镁、钙、磷），但含量较少，长期应用时，应加强监测以减少代谢性并发症。阳离子浓度是影响肠外营养液中脂肪乳稳定性的主要因素，终液体中一价阳离子 (Na⁺、K⁺) 浓度应小于 150 mmoL/L；二价阳离子 (Ca²⁺、Mg²⁺) 浓度应小于 10 mmoL/L^[6] 。计算阳离子终浓度时需将多腔袋本身所含电解质量包含在内。

渗透压

渗透压大小决定着输注途径的选择。中心血管通路装置可用于所有类型输液治疗的给药，全营养混合液渗透压摩尔浓度不超过 900 mOsm/L 时，应选择上肢外周静脉（留置针、中长导管）输注^[7] 。其中，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）和结构脂肪乳（20%）氨基酸（16）葡萄糖（13%）注射液（力卡文）的渗透压都小于 900 mOsm/L，可选择外周静脉输注，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液（卡全）则应选择中心血管通路输注。

小结

1）结构脂肪乳（20%）氨基酸（16）葡萄糖（13%）注射液（力卡文）含牛磺酸和结构脂肪乳，更适于肝病患者；

2）脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液（卡全）能量密度大，适合于液体限制患者的高能量要求；

3）脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文），则更适合无特殊蛋白质需求的患者。

临床选用时应注意区分，使患者受益。

其他

如需往多腔袋内额外添加其他药物（如微量元素、维生素及电解质等），但所添加药物须经药师审核，确保添加药物的稳定性和相容性，非肠外营养液组分的药品不能加入多腔袋。

同时添加多种或大量药品，会造成加药口穿刺操作过多，易导致漏液和污染，有上述需求的患者，不宜使用多腔袋，建议改为院内配制。

策划：JING

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