作为一项侵入性操作，不管是 CVC 穿刺，还是 PICC 置管，都不可避免地存在穿刺点出血等并发症，若处理不当极易诱发其他并发症，严重者甚至需要拔管处理。
最近我们遇到一 PICC 置管后穿刺点渗血的患者，一天之内因渗血不断换了两次敷贴，好在经过处理后渗血终于止住了。现将处理经过分享如下。
基本资料：
患者，女，64 岁。拟「左乳癌术后多发转移 rTxNxM1 Ⅳ期（脑、肝、淋巴结等），癌性疼痛，癫痫」入院。
因治疗需要，患者于 2022-07-12 在 B 超引导下采用塞丁格技术在右上臂置入 PICC，术后胸片提示导管头端位于第 7 胸椎中缘。由于此前已在右上臂留置了 2 次 PICC，本次置管过程不是很顺利。
2022-07-13-08:30，查房时发现 PICC 穿刺点渗血已浸湿 2/3 块按压的纱布。
询问了患者和家属，置管后并无明显咳嗽、手臂用力等动作。查阅了检验报告，血小板及凝血功能也未见明显异常。
按照常规予更换一次敷贴。皮肤消毒后待干过程中，在敷贴固定前，发现穿刺点又有少许渗血。
当时考虑到渗血不是很多，穿刺点局部就用了藻酸盐敷料，外层用 IV3000 透明薄膜敷料进行固定。
等到 14:30 去病房评估时，发现内层藻酸盐敷料又被渗血浸透了。
考虑到该患者渗血较多，15:50 予再次更换了敷贴。
本次处理时，内层敷料用了可吸收明胶海绵一块，中间用了无菌纱布按压，外层再用 IV3000 敷料进行固定。
2022-07-15，按照常规予再次更换敷料。更换前无菌纱布未见渗血，揭开纱布后明胶海绵也未见渗血。
取下明胶海绵后，可见内层有少量陈旧性渗血。
皮肤消毒后待干过程中未见渗血，故本次换药内层敷料未再使用止血材料，直接使用 IV3000 透明薄膜敷料进行固定。
后续评估时穿刺点未见继续渗血。
案例小结
PICC 置管一周是穿刺点出血的高发期，穿刺点出血与患者咳嗽、肢体活动、凝血功能障碍有关。
文献报道，PICC 置管后穿刺点使用吸收性明胶海绵、藻酸盐敷料止血比常规使用纱布块压迫止血效果更好，二者均有利于 PICC 置管术后穿刺点止血。
笔者在临床实践中发现，对于渗血少的患者，用藻酸盐敷料进行处理即可；对于渗血多的患者，采用可吸收明胶海绵加纱布垫的加压方法，更能节省换药经济成本和时间成本。
因此，在临床上遇到穿刺点渗血案例，需结合渗血情况采取个体化的处理措施。
可吸收明胶海绵主要是动物明胶制成，经烘焙呈海绵状，因此材料具有较大吸水表面；其止血原理是材料本身，可吸入比本身重量大数倍的血液，使血液在海绵内部凝固而达到局部止血的作用。
藻酸盐敷料的主要成分藻酸盐，从海藻中提取，含有天然纤维素多糖碳水化合物。在穿刺点使用藻酸盐敷料，能吸收伤口炎性渗出液，在创口表面形成网状凝胶，保持伤口湿润，为伤口愈合提供条件，加速伤口愈合。
藻酸盐敷料的吸湿性强，吸收量超过自身重量 11 倍，只需每周更换 1 次。与伤口渗液接触释放钙离子，加速凝血酶原激活物形成速度，迅速止血。同时释放大量生长因子，增强表皮细胞再生能力，保护神经末梢，促进伤口愈合。
1. 分析原因
对于存在渗血的患者，需询问患者日常活动中置管侧手臂有无用力甩、提重物、受压等情况；查看病人血小板计数及凝血功能是否正常，是否存在贫血等；是否存在药物影响，如使用肝素等抗凝药物。
血小板极度低下患者，不宜用肝素盐水封管，因肝素可致血小板减少，宜用生理盐水冲、封管。
2. 加强评估
血小板减少及凝血功能障碍是中心静脉穿刺置管的相对禁忌证，穿刺前加强评估，对于血小板明显减低及凝血功能严重障碍的患者，禁止使用中心静脉置管。
导管留置期间加强评估，当发现穿刺点有渗血，应立即予以换药，避免穿刺点发生感染、静脉炎等并发症，换药后做好记录，并追踪处理效果。
3. 加强培训
加强置管技术和换药技术的培训，若置管过程中对血管反复多次穿刺，会导致穿刺处扩皮的创面较深较大，加之推送置管鞘时动作生硬，极易导致血管和组织的机械性损伤，使穿刺处皮肤渗血严重。
在换药过程中切忌使用暴力，避免牵拉管道，以免反复刺激穿刺点。
4. 加强宣教
加强对病人及家属的宣教，如卧床时避免置管侧手臂长时间受压，置管侧手臂不应置管后活动太过频繁，如穿刺点出现渗血渗液应及时到维护点进行换药维护，等。
总之，为减少 PICC 置管术后穿刺点出血的发生，需根据病人具体情况采取个性化的措施以降低穿刺点出血发生率，对穿刺点出血进行有效的管理，目的是减少并发症发生，提高病人舒适度及满意度，减轻护理工作量。
策划 | 张洁
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