在中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议期间，丁香园神经时间特别邀请到北京协和医院徐蔚海教授就「新型降脂药物的应用及易损斑块的识别」进行采访。
Q1：PCSK9 抑制剂与他汀类药物相比在降脂治疗中的异同点，有何优势与不足？ 
徐蔚海教授：PCSK9 抑制剂与他汀类药物是截然不同的两类药物，化学结构、用药方式和药物起效的机理均不同。他汀类属于化学药物，患者通过长期坚持每天口服，能起到降 LDL-C 的作用；而 PCSK9 抑制剂是一种小分子药物，使用方式为皮下注射，1 次/2 周，从而达到长期降脂的作用。
PCSK9 抑制剂与他汀类药物的相同点：两者均有强化降脂的效果，他汀和 PCSK9 抑制剂都能使降脂效果达到 50% 的降幅。到目前为止，基本上所有降脂药物的临床研究，包括在冠状动脉粥样硬化中，都是将 PCSK9 抑制剂和他汀类药物联合应用。在联合应用后降脂效率可达 85%，这可以在最大程度上降低 LDL-C。
所以，在临床应用中，如果病人的血脂在口服他汀类药物后不能降到目标值的情况下，可以联合使用 PCSK9 抑制剂，这会起到很好的效果。
从副作用方面来看：目前已有的研究表明，PCSK9 抑制剂没有他汀类药物的常见副作用，比如对于肌肉、肝功能等方面的副作用，在这方面 PCSK9 抑制剂具有很大的优势。
总而言之，如果要将 LDL-C 降至 1.8 mmol/L 或者 70 mg/dL 的目标值或者更低，更好的方式是将这两种药物联合使用，以达到治疗目标。同时，将 LDL-C 降至低于传统的目标值，也是未来动脉粥样硬化治疗的大趋势。
Q2：国内部分中心将 PCSK9 抑制剂作为他汀药物治疗的补充，请问在我国缺血性脑卒中领域新型降脂治疗应用的前景？
徐蔚海教授：前景非常好，PCSK9 抑制剂在 2021 年纳入了国家医保，且我国实行了 4 + 7 政策，从 3000 元降到了 300 元，这对于中国的老百姓来说是重大利好的。
但是需要强调的是，他汀类药物仍然是我们降脂治疗的基石。按照中国的现状，一线治疗是以他汀类药物为主，效果不满意后加依折麦布，绝大多数人可以达到 60% 左右的降幅，我们可以在这个基础上再使用 PCSK9 抑制剂。
我国目前虽然还没有达到一线直接使用 PCSK9 抑制剂，但相比欧美国家，中国老百姓会有更大的概率能够从 PCSK9 抑制剂中获益。虽然 PCSK9 抑制剂已经纳入国家医保，但在不同的地区可能有不同的覆盖率和不同的保险金额，但是总的来说，PCSK9 抑制剂再我国的应用前景是比较乐观的。
Q3：请问国内高分辨核磁判读易损斑块的特征是什么？
徐蔚海教授：国内高分辨磁共振到现在已经发展了近 15 年。我们已经了解了易损斑块很多影像学的特征，其中包括斑块内出血、扩张性重塑、斑块负荷、纤维帽表面的不连续性以及腔内血栓等，这些征象都与卒中复发有相关性。
但是到目前为止，并不存在具有非常好的阳性预测值、敏感性和特异性的单一指标，可以直接来决定卒中的复发。这是因为动脉粥样硬化所引起的卒中是非常复杂和多因素的，光靠影像学的单一指标是不可行的。
所以只有建立一个多模的模型，其中包括斑块的性质，再加上患者自身的其他因素：年龄、血脂水平和其他的标记物，这些内容综合到一起形成一个模型，这样才更实际。
Q4：颅内高分辨核磁在急性缺血性卒中领域下一步的研究方向和启发？
徐蔚海教授：首先是技术的标准化和推广。我近期发起了一项高分辨磁共振的全国多中心研究，这个研究中，主要解决的问题是高分辨磁共振的高门槛问题，要把高分辨磁共振门槛拉低。
所谓的拉低就是把「技术标准化」，让这个技术在全国范围内都能应用，其中包括能够接受的成像时间长度，影像的质量等内容。只有这样，这个技术才能在全国得到推广。
然后根据标准化的技术开展全国的多中心研究，才能把高分辨磁共振在急性卒中的真正临床价值体现出来，能够真正的预测卒中复发或者诊断卒中。我们希望从全国范围内获取的数据能够达到循证医学的水平，在临床中能够得到广泛的应用。
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