什么是硫唑嘌呤？
硫唑嘌呤是一种巯嘌呤的咪唑衍生物，其作用机制是其在体内分解为6-巯基嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP），后者在细胞内转化成6-巯基嘌呤核苷酸，阻碍嘌呤的合成，从而抑制了去氧核糖核酸或核苷酸的生成，具有抑制细胞免疫和体液免疫的作用，属于抗代谢类免疫抑制剂。
哪些人需要使用硫唑嘌呤？
广泛用于自身免疫性疾病包括：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬化症、血管炎、白塞病等多种自身免疫性疾病，也有用于皮肤科疾病如天疱疮、特应性皮炎、银屑病等。该药起效慢，一般需要8-12周以上才能达到最大疗效。本文主要介绍硫唑嘌呤在风湿免疫专科的应用和用药注意事项。
服用硫唑嘌呤前后需要做哪些准备？
▎用药前检测：必须行硫唑嘌呤基因检测
为什么一定要做硫唑嘌呤基因检测？
因为巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）与硫唑嘌呤的代谢密切相关，是硫唑嘌呤和6-MP代谢的关键酶，具有遗传多态性，其活性高低会直接影响体内6-MP的浓度。TPMT缺乏者，用标准剂量的硫唑嘌呤或6-MP治疗，可能导致严重副作用如血液系统毒性反应甚至死亡。所以TPMT无活性者不能接受硫唑嘌呤治疗；再者评估硫唑嘌呤代谢的遗传异常，根据TPMT活性调整剂量。
此外，建议用药前进行病毒性肝炎病毒、结核菌素试验、T-SPOT、EB 病毒抗体检测。
▎用药后检测
专科医生会提醒我们在服用硫唑嘌呤的前2个月需密切监测血常规、肝肾功能的指标，并且每半年应进行1次淋巴结和皮肤的检查。
所以，在患者用药前后做相应检测，如果检测结果异常，则说明该患者不适合采用硫唑嘌呤的方案，专业医生会考虑更换其他药物。
硫唑嘌呤的治疗剂量是多少？
需由风湿科专科医生根据病情进行剂量调整，一般从小剂量开始，即50mg/天，结合患者的病情及用药监测情况，2-3月后调整至目标剂量（2-2.5mg/kg或100-150mg/天）。
也可以根据TPMT酶活性调整剂量。TPMT较低者（<5U/ml pRBC）可给予小剂量硫唑嘌呤（1mg/kg/d）治疗。TPMT酶活性为5~12U/ml pRBC者，可接受中等剂量（1.5mg/kg/d）治疗；TPMT酶活性>12U/ml pRBC者可接受高剂量（2.5mg/kg/d）治疗。在调整药物过程中出现不良反应需及时停药。
用硫唑嘌呤常见的副作用有哪些？
硫唑嘌呤最主要的副作用是骨髓抑制，最常见的为胃肠道反应，最严重的是胰腺炎。其他副作用包括肝肾功能损害、过敏、脱发、感染等不良反应。
【1】骨髓抑制：如果患者在服用硫唑嘌呤期间出现乏力、发热、畏冷、寒战、咳嗽、咽痛、淋巴结肿大等感染的表现，需警惕骨髓抑制发生，包括白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、全血细胞减少。其发生可能和剂量相关。
细菌性感染通常发生在白细胞减少的情况下，一部分患者会发生带状疱疹病毒感染。当降低每日硫唑嘌呤剂量后，轻度白细胞减少通常能够恢复。如果骨髓抑制的情况较严重需及时停药，立即到医院就诊。
【2】胃肠道反应：最常见的胃肠道反应为恶心、呕吐或腹痛、腹胀，轻症患者可予分次给药（每日2~3次）、与餐同服，晚上临睡前吃药减少胃肠道不良反应。
【3】胰腺炎：如果患者出现恶心、呕吐、腹痛、腰背痛等症状，需警惕胰腺炎。其是最严重的副作用，但发生率较低，约5%的患者会发生。一旦发生胰腺炎，就得立即停药并进行治疗。
【4】肝功能异常：若感觉食欲不佳、厌油或者出现皮肤变黄等，则需要及时就医检查肝功能；如果转氨酶升高2倍以上就需停药。
【5】肿瘤风险：大剂量、长期服用可能增加患淋巴瘤、皮肤肿瘤等风险，不过风险较低。
【6】过敏反应：硫唑嘌呤使用者可表现出发热、寒战、关节痛、肌痛和结节性红斑等过敏反应。
哪些情况不能用硫唑嘌呤？
（1）对硫唑嘌呤或6巯基嘌呤过敏。
（2）严重的感染，包括病毒性肝炎。
（3）结核，包括活动性和非活动性。
（4）肝功能严重受损或严重的骨髓造血功能障碍，严重的肾脏疾病。
（5）未经治疗的恶性病。
（6）既往有胰腺炎病史，或当前患有胰腺炎。
（7）在过去2周内曾接种活疫苗（如卡介苗、黄热病疫苗、水痘疫苗等）。
用硫唑嘌呤期间需要注意什么？
1.持续规律用药，不可自行停药或更改剂量，有不适症状及时就医。
2.由于副作用在服药后的3个月内最易出现，因此需密切监测，具体内容如下：第一个月内每周监测一次，第二个月内每两周监测一次，第三个月起每个月监测一次。若患者出现白细胞减少（<3×109/L）、血小板减少（<120×109/L）或转氨酶升高（＞2倍），则应停药。
3.尽量避免大剂量、长期服用该药，服药期间注意防晒。用药期间做好防晒，预防皮肤癌的发生。女性患者每年需进行妇科筛查，以排除宫颈癌。
4.出现漏服，如果在12小时内，则按常规剂量立即服用；如果超过12小时，不用补服，次日正常时间继续服用常规剂量。不得一次双倍剂量服用。
5.硫唑嘌呤与生物制剂联用时可增加硫唑嘌呤或生物制剂的免疫抑制作用，增加感染、骨髓抑制和肿瘤的发生风险，因此建议尽量不联用生物制剂。
6.避免相互作用药物同时服用，包括别嘌呤醇、神经肌肉阻滞剂、华法林、细胞生长抑制剂/骨髓抑制剂等，因此，若需同时服用其他药物，请告知专科医生正在服用硫唑嘌呤。
7.使用硫唑嘌呤前至少2周完成疫苗接种。如果治疗期间接种了疫苗，则应在停用硫唑嘌呤至少3个月后再次接种疫苗。
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