概述
随着急诊医生获得新工具来快速诊断、治疗和适当处置肺炎病例，这些病例似乎变得更加复杂，不幸的是人们积累了更多的合并症，我们希望为我们的患者提供更好的治疗和改善结果。
肺炎，无论是社区获得性还是医疗保健相关性，仍然是一种重要的紧急情况，发病率和死亡率都很高。自古以来，希波克拉底就知道它的严重预后，而奥斯勒在前抗生素时代将它描述为 '死亡之人的队长'，它仍然是传染病的头号死因。。在当前的 COVID 大流行 之前，它在美国每年约有 100 万人住院，并且其发病率继续上升 。无论是持续还是突然发作，肺炎都是急诊就诊和住院的主要原因之一。虽然通常被认为是一种急性的短期疾病，但最近的研究表明，与对照组相比，即使在没有合并症的患者中，未来 5 年的死亡率也会显著增加 。心血管并发症，例如急性冠状动脉综合征、充血性心力衰竭和心律失常，无论是在急性期还是之后的数周和数月，在细菌性和病毒性肺炎中都很常见，并且 COVID-19 也有很好的描述血栓栓塞、急性脑血管疾病和心肌病的风险。这些复杂的心血管事件的确切机制尚不清楚。肺泡一直被认为是一个无菌的地方，直到发现正常的肺微生物组可以包含肺炎链球菌和支原体属。一种假设是，先前的病毒感染导致生态失调，使以前无害的细菌菌群导致侵袭性疾病。肺炎可归类为社区获得性（非住院、非疗养院患者，在过去 3 个月内没有超过 2 天的住院史、肾脏替代治疗、化疗或存在大的开放性伤口）。尽管新指南不再强调这种分类作为继续广谱抗菌覆盖的基础。医院获得性肺炎，尤其是呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎，以及在国外旅行到具有独特地方性病原体的地区、习惯性静脉内吸毒者或严重免疫缺陷患者后发生的肺炎可能需要不同的诊断方法以及覆盖范围更广的初始抗生素选择 。而肺炎链球菌与非典型四重奏（肺炎支原体、军团菌属、衣原体和卡他拉氏菌 ) 仍然是 CAP中最常见的细菌病原体，病毒作为病因的重要作用，特别是在季节性爆发期间的流感组、RSV、偏肺病毒 和最近的冠状病毒，已经进化。大多数严重 CAP 病例是由肺炎链球菌、革兰氏阴性菌、生物体、COVID-SARS-2 或具有多种微生物病因引起的 。当耐多药微生物引起肺炎时，革兰氏阴性菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和医院获得的 MRSA 品种是常见的罪魁祸首。铜绿假单胞菌在北美比在欧洲更常见，而肺炎克雷伯菌在亚洲更为普遍。 呼吁在应用不同地区的研究结果时要谨慎。在多达 13% 的肺炎病例中发现了多种病原体 。当在肺炎患者的鼻咽或痰液中检测到病毒颗粒以及细菌病原体时，并不总是清楚这是否代表定植、急性感染或合并感染。众所周知，在感染症状消失后，病毒颗粒可以在气道中持续存在数周。有趣的是，许多呼吸道病毒，尤其是流感、副流感病毒和 RSV，似乎可以调节上呼吸道的 ACE 受体，使患者易患随后的 SARS-COV-2 感染 。虽然误吸被认为是 CAP 的一个重要原因，但所涉及的确切机制尚不清楚，因为据记录，多达 45% 的人群在睡眠期间误吸而没有任何后果 。最近的研究质疑厌氧菌作为吸入性社区获得性肺炎病原体的重要性，而革兰氏阴性菌在该患者群体中更常见 。及时和适当的急诊科诊断、管理和处置可以降低肺炎患者的死亡率和发病率 。
肺炎的快速诊断能够根据预期病程和早期对症和病因治疗对患者进行适当分类，以改善临床结果。
根据现病史和体格检查 ，诊断定义为肺泡组织急性感染的肺炎 在年轻、健康的个体中通常很简单。COVID 之前的一项研究表明，在其他方面有呼吸系统不适、生命体征正常和肺部检查正常的健康成年人在那次就诊期间发现CAP 的机会不到 1% 。年龄较大、免疫功能低下的患者更有可能出现非典型表现，例如孤立的精神状态改变，高达 65% 的患者缺乏咳嗽、发烧和呼吸急促三联征]，导致诊断延误。单纯性腹痛、胸痛、咯血或呕吐都可能是肺炎患者的主要主诉。非常希望通过某种方式对肺部浸润进行影像学检查，以排除其他类似情况并将肺炎与支气管炎区分开来。由于假阳性和假阴性都很常见，因此几十年来一直是识别肺部浸润的金标准的胸部 X 线正侧位片的地位受到越来越多的挑战。CXR 在肺炎诊断中的现场诊断准确率估计为 65%，并且 ED 医生早就明白，在患有该疾病的患者中，CXR 发现可能会延迟或缺失。而胸部 CT 可能是肺炎诊断的新金标准，鉴于相关的电离辐射、成本和完成所需的时间，其为此目的的常规使用是有问题的。由于 CT 在检测肺部浸润方面更加敏感和特异，因此现在出现了一些问题。首先，由于先前对抗生素风险和益处的研究是基于评估胸部 X 光片，是否有可能某些患者会被过度治疗？其次，由于某些所谓的肺炎并非是肺炎，因此这些患者可能无法从接受抗生素疗程中受益。令人欣慰的是，最近的小型研究表明，CT 和 X 射线诊断的组在并发症和入院需要方面表现相似 。除了更敏感和特异性之外，CT 可以更好地描绘病理学，使放射科医生能够对致病微生物进行评论，这比基于 CXR 更有效。用于诊断肺炎或寻找替代诊断的胸部超声检查在急诊科是一种有吸引力的方式，因为它的便携性和及急诊医师快速学习的能力，在最近的研究中报告的高精度达到 97%。它可以帮助检测某些类似肺炎的情况，例如气胸和心包积液，并为临床医生提供其他线索，例如在大肺栓塞中发现 McConnell 征，或在充血性心力衰竭中发现双侧胸腔积液时。另一方面，由于床边超声性能不可避免地需要工作人员近距离和长时间接触患有呼吸系统疾病的患者，因此应牢记 SARS-COV-2 传播的可能性。在为肺炎进行治疗的病情较重和复杂的患者中进行了各种血液检查。建立特定生物标志物（如 C 反应蛋白或降钙素原）以快速识别不需要积极治疗的患者的尝试迄今尚未奏效，不建议根据降钙素原水平指导抗生素治疗。有趣的是，在最近的一项研究中，总血胆固醇降低的老年肺炎患者死亡率增加 。因肺炎住院的患者通常会出现心血管并发症，因此心脏生物标志物可能对特定人群有所帮助。
急诊科对严重 CAP 的识别
在美国，肺炎是导致传染病死亡的主要原因，入院患者的死亡率约为 6%，其中大多数死亡发生在老年人和有合并症的人身上。在一组 CAP 患者中，疾病迅速发展，有时突然发展为危及生命的器官功能障碍 ，通常表现为呼吸衰竭或感染性休克。建议在急诊科使用既定的临床指南来帮助决定治疗和处置，但个体医生对既定指南的遵守情况差异很大 。美国胸科学会和美国传染病学会定义了肺炎患者入住 ICU 的主要和次要标准。主要标准很简单，包括需要机械通气和/或血管加压药支持。次要标准最初包括呼吸急促、缺氧、精神状态改变、体温过低、低血压、多叶浸润、急性肾损伤、白细胞减少和血小板减少，年龄大于 65 岁，乳酸酸中毒被认为是其他重要变量 。当存在主要或三个次要标准之一时，可以定义严重 CAP。值得注意的是，在 ICU 与非 ICU 入院的预测工具中包括需要机械通气或血管加压药的患者，这使得预测工具与 ED 病例的相关性降低。在最近的一项研究中，当入院时出现心动过速、呼吸急促、低血压、体温过低或新近改变的精神状态的肺炎患者进入非 ICU 环境时，其死亡率几乎比直接入住 ICU 的患者高 50% 。SMART-COP 是另一种经过验证的工具，用于评估入住 ICU 的需要，将 PaO2、血清 pH 值和血清白蛋白添加到计算中。帮助临床医生识别需要住院治疗但不指导 ICU 入院的严重 CAP 的其他工具包括肺炎严重程度指数 (PSI) 和 CURB65（精神错乱、血尿素氮、血压、年龄大于 65 岁）工具。在确定是否需要入院时，目前的指南更倾向于使用 PSI，而不是 CURB65，尽管它也可能低估了年轻患者的疾病严重程度 。已经尝试将各种生物标志物（如降钙素原和 C 反应蛋白）纳入决策工具，以预测肺炎患者的负面结果 。韩国最近一项研究的作者发现，将降钙素原水平与肺炎严重程度指数相结合比单独 PCT 更能预测短期死亡率 。有研究着眼于使用机器学习模型，使用数据和算法帮助计算机程序改善预测急诊科肺炎患者的死亡率的特异性。由于由 MDRO 微生物引起的肺炎，如铜绿假单胞菌，产生超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌或MRSA往往具有严重的病程，但相对罕见，人们有兴趣识别有这种疾病风险的患者。对于革兰氏阴性菌，住在疗养院，免疫抑制治疗，病原体定植感染史，全身抗生素治疗，或过去 3 个月内住院超过 2 天，鼻饲，严重慢性肺病, 或气管切开术会增加风险 。对于 MRSA 肺炎，任何脑血管疾病、痴呆、先前 MRSA 定植或感染、过去 30 天内入院或血液透析都会增加风险 。MDcalc 网站列出了用于识别具有医疗保健相关 MRSA 肺炎风险的患者的 Shorr 规则，该规则还包括年龄大于 79 岁或小于 30 岁，以及存在糖尿病但仅限于女性患者。社区获得性 MRSA 肺炎很少见，但往往有恶性病程。肺炎、大咯血、肺坏死证据、中毒性休克或烫伤皮肤综合征的影像学检查结果快速进展，特别是在近期感染流感或有 MRSA 皮肤损伤史的患者中，这些都是提示这种疾病的特征 。年轻、健康的患者和虚弱的老人似乎都处于危险之中。虽然早期识别这些患者可以进行适当的治疗并改善结果，但不适当的广泛纳入实际上会导致更差的结果并产生更多的 MDRO 。所有这些规则都是为评估细菌性 CAP 患者而制定的，不适用于严重病毒性 CAP 患者，目前一些关于护理水平的建议仅适用于 COVID-19 患者。病毒性肺炎，取决于致病微生物，通常有一组不同的导致严重疾病发展的风险因素，例如流感病毒的怀孕或 COVID-SARS-2 的肥胖，在 COVID 前的研究中，多达 30% 的患者因病毒 CAP 去了 ICU 。某些常见的临床情况，例如并发急性心力衰竭的肺炎，未包含在现有指南中 。重要的是，所提到的决策工具都没有被证明比有经验的临床医生的判断更好，并且应该补充而不是取代那个。
一旦确定了肺炎的诊断，临床医生的重点就会转移到选择合适的治疗方法上。酌情选择抗菌剂和/或抗病毒剂，可能需要各种缓解疾病、支持或对症的措施。如果出现并发症或合并症恶化，也需要进行管理。在急诊室，细菌性肺炎的初始抗生素治疗在大多数情况下都是经验性的。长期以来，抗生素耐药性一直在影响全球肺炎治疗的可用选择。但耐药性问题对于革兰氏阴性病原体来说尤其困难。限制广谱抗生素的使用和开发新的药物是医学界试图保持领先地位的两种主要方式。大剂量阿莫西林单药治疗现在被认为是轻度肺炎且无合并症患者的首选治疗方法，而对于适合门诊治疗的合并症患者，建议使用阿莫西林/克拉维酸 。这些建议似乎是基于 Postma 等人的一项研究。β-内酰胺单药治疗或 β-内酰胺/大环内酯联合治疗或呼吸性氟喹诺酮类药物治疗的患者结果相似 。然而，共有 25% 的参加该研究的患者没有进行胸部 X 光检查 。阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸的组合都不能有效对抗非典型微生物，因此如果担心非典型病原菌是罪魁祸首，则需要添加大环内酯或可能的多西环素。或者，可以使用呼吸氟喹诺酮作为单一疗法。当选择氟喹诺酮类药物时，应进行仔细的风险-效益和药物相互作用评估，特别是对有肌腱病、心脏或神经系统并发症风险的病人。.由于新出现的肺炎链球菌耐药性，大环内酯类单药治疗存在问题 ，但它在抑制肺炎链球菌产生外毒素的抗生素中是独一无二的，并且具有有益的宿主免疫调节作用，使其成为病情较重的入院患者的重要药物。根据新型肺炎指南，如果局部耐药率低于25%，仍可作为单药使用。不再推荐口服头孢菌素治疗肺炎。入院的非 ICU 肺炎患者通常使用β-内酰胺和大环内酯类药物或呼吸性氟喹诺酮类药物联合治疗。如果存在革兰氏阴性病原体或 MRSA 的危险因素并且当地医院的流行病学数据表明它们的流行率，则可能需要更广谱的药物 。入住 ICU 的患者需要广谱抗生素覆盖，除非明确的临床或流行病学体征允许及早确定肺炎病因。大多数被诊断患有严重病毒性肺炎的患者至少接受短期抗生素治疗 。流感存在特定的抗病毒治疗，包括SARS-COV-2 疾病。肺炎患者的支持治疗通常围绕呼吸衰竭和感染性休克的管理。肺炎是急性呼吸窘迫综合征的最常见原因，对于病情较重的患者，必须进行早期和频繁的氧合评估。无创通气 (NIV) 通常是呼吸衰竭肺炎患者的第一步，既可以作为气管插管的桥梁，也可以作为更持久的解决方案。尤其是高流量鼻导管氧疗的使用，虽然并不新颖，但在这次 COVID-19 大流行中变得更加普遍。然而，应该注意的是，继续需要高流量鼻导管或 BIPAP 支持的患者，这种治疗失败的风险很高，接近 50% ，需要经常重新评估。如果呼吸衰竭恶化要求对这组患者进行 ICU 级别的治疗，则不应延迟插管，即使他们最初在 NIV 上看起来相对稳定，并且血流动力学支持需求是 NIV 失败的有力预测因素。肺炎也是脓毒症最常见的原因， 并且可能出现在需要液体复苏和适当加压支持的脓毒性休克中。皮质类固醇不再推荐用于治疗肺炎，除非需要治疗顽固性感染性休克或其他明显有益的并发症，例如 COPD 急性伴随急性加重。有一些回顾性研究表明，在肺炎患者中预防性抗血小板治疗可减少急性心血管并发症 ，氯吡格雷和替格瑞洛比阿司匹林更有效。
表 1 对急诊医学临床医生重要的差异和新的重点
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