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一例PLT进行性下降的思考
最后一个知道的
>《医学》
2022.09.03 河南
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患者PLT进行性下降,意味着什么?
在血常规检查中,PLT是受关注度比较高的一项参数,不仅是由于其在止凝血方面有重要作用,也有其PLT计数受干扰因素较多缘故,如小红细胞、裂片红细胞、大血小板、血小板聚集等。
血小板聚集现象中,以EDTA依赖性PLT减少最为多见,
但最近遇到的一例不仅对EDTA依赖性减少,枸橼酸钠也依赖性减少,且在疾病进展过程中,PLT总数由正常进行性下降到严重依赖程度。
案例经过
7.18号上午临检同事遇到一个PLT危急值报告,如图1,WBC 7.13×
10
9
/L,RBC 3.91×
10
12
/L,HGB 104g/L,MCV 84.4fL,PLT 8×
10
9
/L。
图1
报警信息:
原始细胞/异常淋巴细胞?异型淋巴细胞?血小板直方图异常、血小板减少。看直方图可知:WDF图形中淋巴细胞确实有一小部分图形往上冲,莫非真有异常/异型淋巴?血小板直方图计数范围内波折低平,后段上扬。
既有危急值,又有报警信息,那就显微镜下看看,如图2。
图2
很明显,这是一个PLT聚集导致的PLT总数降低出现危急值,是抽血不畅导致血液出现小凝块还是EDTA依赖?观察标本性状未见异常,电联临床稍后重新采集两管血:血常规管、凝血管。
查看患者之前血常规记录,发现患者于15号、17号有一次结果,如图3为15号结果:PLT 107×
10
9
/L,图4为17号结果:PLT 48×
10
9
/L。
图3
图4
17号PLT 48×
10
9
/L有推片镜检,也发现了PLT存在小聚集现象,但仪器却没有报警血小板聚集信息,当时也未见比例非常多的异型淋巴细胞。
等一小时后,住院部送来标本,分别上机测试,PLT均出现危急值,如图5、6。
图5 凝血管
图6 EDTA管
为直观对比17号结果,结果绘制如表1,不附带参考值及单位。
表1
此时,我们可以确定
患者血常规标本存在EDTA依赖性PLT减少,且枸橼酸钠也同样依赖,
那会不会肝素也同样依赖呢?为减少患者意见,我们不进行采集肝素管。
于是,自己带着实习生下病房采集床旁末梢血立即推片,同时与临床医生沟通患者病情。
临床表示:患者病情在逐渐好转,未见任何异样,未见出血瘀斑。自己在病房查看患者两手臂、双脚情况,向实习生讲解结果与临床不符情况,未见紫癜,此时自己心中更加确定PLT是假性降低,采集2张末梢血(无抗凝剂)立即推片。
镜下结果,如图7,PLT散在分布,一个异型淋巴细胞,形态学同事也浏览了片子,结论:
异型淋巴细胞占比非常少,PLT油镜下估算值96×
10
9
/L,与患者最初就诊结果PLT 107×
10
9
/L相差并不是非常大。
(PLT估算公式为:血小板数(×
10
9
/L)≈每油镜视野中血小板平均个数×15(×
10
9
/L),由于每台显微镜目镜直径不尽相同,15这个系数可由科室依据PLT油镜下与血球仪之间的数据关系,大概换算下后进行更改,如有的科室PLT估算系数为12)
图7
PLT是得到纠正了,心中的疑问是患者到底什么病情呢,导致PLT一路下降?这也引起了自己的好奇。
在查阅检验结果及电子病历后,整理、分析如下:
7.15号患者发热就诊,血常规基本正常(PLT 107×
10
9
/L),尿常规:蛋白+2,镜检:RBC +3、WBC+1,临床结合检查和症状考虑肾盂肾炎,遂收入院。
入院后,检验结果:生化肝功能异常,血清K 2.98mmol/L;乙肝两对半定量正常,输血前三项(艾丙梅)定量正常。
临床需排除免疫系统疾病,因为免疫疾病也会累及肾脏、也有发热,且免疫疾病较难诊断,故需要排除。
于是行C3、C4、抗核抗体十项检查,结果均正常。
PCT结果0.214 ng/ml(参考范围<0.046ng/ml)
结合患者有野外工作史,考虑恙虫病可能性,行外斐试验检查,结果阴性。
虽外斐结果阴性,临床依据症状、职业等进行用药,选择盐酸多西环素,患者症状逐渐好转,蛋白尿不见了、尿常规RBC降至+1、尿WBC没了。
自此,本案例可以定性为:
随着疾病的进展,产生了由EDTA和枸橼酸钠均依赖性PLT减少症,患者体内似乎产生了某种抗体可以激发PLT的抗原抗体结合反应。
案例分析
(1)临床考虑的恙虫病归属于立克次体病这一大类中,我们可以发现患者血常规结果从15号的PLT 107×
10
9
/L到17号的PLT 48×
10
9
/L(后被纠正)再到18号的PLT 8×
10
9
/L(后被纠正),疾病在进展及临床的治疗过程中,PLT由不依赖逐步转为依赖EDTA甚至严重依赖EDTA程度。
(2)仪器报警信息中未触发PLT聚集(PLT Clumps?),镜下却见PLT聚集;其次,仪器报警异常/异型淋巴细胞,镜检中也只是仅见几个,故在实际工作中,镜检往往是一个很好的金标准。
淋巴细胞的异常报警,或许跟临床诊断的恙虫病有关联,淋巴细胞作免疫细胞,在应对疾病刺激时会出现一些形态上的改变,让血球仪认为此淋巴细胞为不正常细胞,此时,检验人员应认真结合临床、患者病情,分析淋巴细胞的改变是否正常。
(3)EDTA依赖性PLT减少症现象在国内外均有报道,目前该病的发生机制尚不明确,同样也没有发现与特定的病因或诱因相关。
假性PLT减少有EDTA作用使PLT膜表面抗原改变,也有隐蔽的抗原暴露所引起的抗原抗体反应等因素。
[1]而观察本案例,PLT由不依赖转为依赖,不排除免疫因素介导使得PLT互相聚集。
(4)EDTA依赖性PLT减少最为多见,其次为EDTA、枸橼酸钠均依赖性PLT减少,最后是非常少见的EDTA、枸橼酸钠、肝素三者均依赖性PLT减少,遇到此情况,可进行床旁采末梢血推片估算PLT值或床旁采集全血(无抗凝剂)立即上机检测。
总结
血常规检查中,血球仪作为个初筛的手段可最大程度的帮助我们筛选异常结果,但最终的结果真假需要在显微镜下进行辨别。
参考文献:
[1]钟小婷,马祥波,胡志愿,肖仁威.EDTA依赖性假性血小板减少症的临床相关因素分析[J].临床检验杂志(电子版),2020,9(3):360-361
来源丨检验视界网
作者丨
徐奕胜 黄梨华
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