上午置管下午病人就发热了，第二天的化疗只能取消。这根刚置入的 PICC 导管是去还是留呢？
案例再现
基本资料：患者，女，64 岁。因「左乳癌术后 10 年余、癫痫 1 天」于 2022-07-08 入院。入院时神志清，体温 37.2 ℃，脉搏 76 次/分，呼吸 18 次/分，血压 103/56 mmHg。
患者入院后予输注甘露醇、静脉营养等对症支持治疗，拟择期静脉化疗。根据病情及治疗计划，2022-07-12-11:00 在 B 超引导下行 PICC 置管术。
当天下午 16:30，也就是 PICC 置入后 5 小时左右，患者突感畏寒发热，测体温为 38.6℃。
那么问题来了：置管后突发畏寒寒战，这根导管需要立即拔除吗？如果保留的话，还能继续经 PICC 输液吗？如果血培养阳性，抗感染治疗需要多久？
针对以上问题，我们采取了以下措施：
1. 继续保留 PICC，暂停经 PICC 输液，在右上肢开通外周静脉留置针用于输液；
2. 予抽血培养 + 导管培养、血常规、CRP 等送检；
3. 静脉输注哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5 g q8h 抗感染治疗，待血培养结果出来再调整抗生素。
后续追踪：
1. 体温：经观察，次日患者体温即恢复正常，至 2022-07-22，未再出现畏寒寒战及发热。
2. 血培养：2022-07-15-17:15（72 h）的血培养报告结果：未检出厌氧菌，导管血红瓶阳性，左侧兰瓶阳性，肺炎克雷伯菌肺炎亚种。
药敏结果提示：哌拉西林钠/他唑巴坦敏感。
根据血培养结果，继续按原方案抗感染治疗，共计 7 d。
3. PICC：暂停输液 2 天后，医嘱从 2022-07-14 开始，哌拉西林钠他唑巴坦钠 q8 h 输注都走 PICC 途径，其他液体继续走外周静脉途径。观察 7 天后，体温正常，恢复经 PICC 输液。
案例小结
上午置管下午就发热，首先想到的是发热与 PICC 穿刺置管是否有因果关系？
主管医生第一时间联系了 PICC 专科护士，在无菌操作技术这一块应该没有问题，由于患者有十多年的乳腺癌病史，此前在右上肢已经留置过 2 次 PICC 导管，操作过程确实有点不顺利，好不容易才打进的这根导管，如果拔了，那下次再要置管的话就困难了。
权衡利弊后，主任决定继续保留 PICC 导管，边观察边抗感染治疗，并与患者家属充分沟通，最终该患者按计划顺利完成化疗。
文献复习
根据《静脉导管常见并发症临床护理实践指南》：带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 h 内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除外血管导管无其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示，外周静脉血培养细菌或真菌阳性或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌，可确认发生了 CRBSI。
接下来，我们结合指南及专家共识，一起来复习 CRBSI 的风险因素及处理要点：
Q1. 引发 CRBSI 的风险因素？
多项指南和研究证实，导管相关性血流感染的独立风险因素，包括：
住院时间长、带管时间长、颈内静脉置管、成人股静脉置管、置管部位大量微生物定植、导管接口有大量微生物定植、糖尿病、中性粒细胞减少、全肠外营养、血液制品的输注等。
此外，研究发现紧急置管、院外置管、较长住院时间是导管细菌定植和局部感染的独立危险因素。
延长置管时间、紧急情况下置管会增加 CRBSI 危险。在紧急情况下置入导管，无法保证无菌技术操作时，应尽早拔除导管。
当怀疑 CRBSI 时，需针对患者评估引发 CRBSI 风险的因素，以便采取针对性措施。
Q2. 可疑 CRBSI 时需要怎么处理？
可疑 CRBSI 时：应立即停止输液，拔除 PVC，暂时保留 PICC、CVC、PORT，遵医嘱自患者中心静脉导管和外周静脉分别同时抽取相同血量的厌氧和需氧血标本，及时送检并记录。血标本抽取时机最好在寒战高热时。
备注：通常一组血培养为一红一蓝 2 瓶，蓝瓶上的标识为：Aerobic-需氧的；红瓶上的标识为：Anaerobic-厌氧的。在抽取血培养标本前需要在培养瓶上标识血标本的来源。
Q3. 导管拔除的指征？
应根据导管类型、感染微生物以及重新建立血管通路的条件，确定是否拔除导管或保留导管的必要性与风险：
● 对于 CVC，不单纯凭体温升高作为拔管依据，需要通过临床鉴别，排除其他感染或非感染性因素，在尚未确诊 CRBSI 之前应先行保守治疗。
● 对长期留置 CVC、多次 CRBSI 感染史、感染高风险及采取预防措施仍不能控制 CRBSI 发生的患者，宜在医生指导下使用抗菌封管液。
● 若怀疑 CRBSI，应尽早开始抗菌治疗，尤其是与脓毒症或脓毒性休克有关的感染患者，可疑 CRBSI 患者推荐使用万古霉素经验性治疗，考虑凝固酶阴性葡萄球菌的存在，不推荐使用替考拉宁作为经验性治疗。
● 当 CVC 置管部位出现局部感染症状如红斑或出现脓性液体等时，应使用抗生素治疗，72 h 抗菌治疗后，临床感染迹象无改善，应拔除导管。
● 金黄色葡萄球菌、凝固酶阳性葡萄球菌、革兰染色阴性杆菌引起的 CRBSI 患者，应遵医嘱予全身性和局部的抗生素保守治疗，保守治疗后菌血症仍持续存在，则考虑拔除导管。
Q4. CRBSI 如何抗感染治疗？
对于不能被拔除而保留的导管，应遵医嘱给药，严密观察局部与全身改善情况并记录：
● 由金黄色葡萄球菌引起的 CRBSI，应遵医嘱予抗生素治疗，72 h 后再行血培养随访，如果菌血症持续存在，则应拔除导管，并遵医嘱继续抗菌治疗。
● 氯唑西林或头孢唑林是治疗凝固酶阳性葡萄球菌引起的 CRBSI 的首选药物。
● 革兰染色阴性杆菌 CRBSI 患者行保守治疗的抗生素应根据药敏试验结果选择，疗程至少 7d。
● 肠球菌引起 CRBSI，应拔除导管，并遵医嘱行抗生素治疗，推荐疗程 7～14d。
● 非结核分枝杆菌引起的 CRBSI 应立即拔除感染导管，结合细菌种类使用抗生素，疗程为 6～12 周，防止感染复发和脓毒性转移灶的发展。
● 念珠菌血症患者，尽可能移除所有血管内导管，特别是感染性休克和怀疑念珠菌 CRBSI 的患者，如果导管是念珠菌血流感染的来源，由于其他原因不能被移除而保留时，则应使用对生物膜具有高活性的抗真菌药物，对于无明显转移灶的念珠菌血症，推荐的疗程是在血培养首次阴性后 2 周。
策划 | 张洁
联系客服
