房颤的「A-B-C」管理途径（Atrial fibrillation Better Care），一般包括「A」脑卒中预防与抗凝治疗，「B」症状控制，「C」心血管危险因素和合并症的管理[1]。其中，改善房颤患者症状的主要治疗措施之一就是节律控制，即恢复并维持窦律[2]。
关于节律控制治疗的临床应用，你是否也思考过诸如此类的问题：
1
无症状性房颤约占所有房颤的四成左右[2]，对于无症状的房颤患者，是否需要节律控制治疗？
2
对于房颤自动终止或复律后恢复窦性心律的患者，还要进行长期节律控制治疗吗？
3
长期节律控制治疗，应用抗心律失常药物可能有不良反应，而采用导管消融治疗也可能引起围手术期和术后并发症[3]。那么，如何优化长期节律控制的治疗方案呢？
以下就结合最新临床证据，一起来看看国内外专家的观点和共识。
无症状的房颤患者，是否建议早期节律控制？
答案是，「建议」。
《心房颤动:目前的认识和治疗建议（2021）》（以下简称「房颤共识 2021」）提出建议，房颤患者，无论是否有症状，进行早期节律控制均可改善患者的预后[2]。
点击图表，查看最新证据
一方面，房颤是一种进展性疾病，而早期节律控制有助于延缓房颤进展。研究证实，节律控制治疗后房颤进展率明显降低，其降低效果优于心室率控制治疗（5.8% vs 27.6%，P < 0.001）[4]。
另一方面，早期节律控制有利于降低房颤相关并发症如心衰和卒中的风险。
1. 心衰
心衰和房颤常同时存在并形成恶性循环[2]。而 EAST AFNET-4 研究发现，对于诊断小于 1 年且伴有高危因素的房颤患者，相比常规治疗方案，进行早期节律控制患者的心血管不良结局风险较低[5]。
图 1 EAST AFNET-4 研究中，早期节律控制组与常规治疗组心血管不良结局的发生率[5]
ATHENA 事后研究进一步对房颤合并射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数轻度减低的心衰（HFmrEF）患者进行分析，结果显示，与安慰组相比，应用抗心律失常药物（AAD）决奈达隆可以显著降低这两组人群的主要终点事件（死亡或心脏原因再住院）发生率[6]。
图 2 ATHENA 事后研究中，不同心衰程度患者的主要终点事件的发生率[6]
2. 卒中
预防卒中是房颤治疗的首要任务，无症状性房颤也可导致脑卒中和死亡等严重后果[2,3]。ATHENA 研究结果显示，有阵发性或持续性房颤、房扑史的高危患者，应用决奈达隆治疗后，可将房颤患者的卒中累积风险从每年 1.8% 降至 1.2%[7]。
图 3 ATHENA 研究中，决奈达隆组与安慰剂组卒中的累积风险[7]
此外，ATHENA 研究分析也提示，节律控制治疗的成功与患者的病因、严重程度以及病程等因素相关。ATHENA 研究中房颤或房扑病史 < 24 个月的患者，相对于病史 ≥ 24 个月的患者，采取节律控制策略获益更明显[8]。
图 4 不同房颤病史患者使用决奈达隆的获益情况[8]
总的来说，启动节律控制策略等待的时间越长，恢复窦性心律就越困难，因此无论是否有症状，都建议尽早进行节律控制治疗，降低不良预后风险[3]。
恢复窦律后长期节律控制，是否必要？如何平衡获益与风险？
对于近期发作的房颤，复律治疗可以根据血流动力学是否稳定，选择电复律或药物复律，如下所示[2]。
但大多数阵发性或持续性房颤患者，恢复窦律后房颤复发风险仍然很大。房颤-心衰研究亚组分析也证实，窦性心律维持时间与心脏功能的改善显著相关[9]。因此，急性房颤复律后，建议根据情况及时过渡到口服药物维持窦律，防止或减少房颤复发[2]。
目前，长期节律控制的治疗方案，包括 AAD 药物与导管消融治疗。
点击关键词，查看治疗方案
1. AAD
「房颤共识 2021」选用 AAD 进行节律控制时，应首先考虑药物的安全性，其次是有效性[2]。
Cochrane 系统回顾研究显示，抗心律失常药物可使房颤复发率降低 20～50%，其中胺碘酮在预防房颤复发表现最佳[10]。但 2020 ESC 指南却指出，由于胺碘酮潜在的心外毒性，尽可能优先考虑其他 AAD；如对于无或仅有轻微心脏结构改变的房颤患者，药物治疗推荐使用决奈达隆等其他 AAD[1]。
为了进一步优化 AAD 治疗方案，中国医学科学院阜外医院国家心血管病中心心内科杨艳敏教授，结合 2020 ESC 等多部指南，梳理了 AAD 药物的最新治疗建议。
想了解优化房颤节律控制策略，扫码观看杨教授的完整课程《改善房颤节律控制策略：从新近的临床试验证据到临床实践的话题讨论》。
点击关键词，查看治疗方案
2. 导管消融
导管消融，可用于阵发性房颤、持续性房颤以及房颤合并心衰患者的节律控制治疗[2]。多项研究证实，在减少阵发性房颤复发以及延缓阵发性房颤向持续性房颤进展方面，导管消融的效果或优于抗心律失常药物[3]。
但目前导管消融的并发症仍高达 6.29%，因此是否采用导管消融治疗，应与患者共同决定[2]。
一图总结长期节律控制治疗[1]
4M 编码：MAT-CN-2222571，有效期：2024 年 9 月 20 日，本编号仅作为赛诺菲对本文章所涉及的赛诺菲相关药物所属治疗领域科学和临床数据来源真实性的确认，不作为赛诺菲对本文章全部内容准确性、时效性和完整性的确认和保证；
本文章仅供医疗卫生专业人士为学术交流或了解医学资讯目的使用，不构成对任何药物或治疗方案的推荐和推广。本文章所含信息不应代替医疗卫生专业人士提供的医疗建议。
内容策划：王茉
项目审核：杨柠曳
设计监制：黄庚娅
联系客服
