如何认识再喂养综合征

摘要：营养不良是慢性病患者患者最常见的代谢问题之一。它增加了住院患者营养治疗的需求以及相关副作用的风险，尤其是再喂养综合征。如果治疗不当，将显著增加并发症发生率和死亡率。尽管很重要，尚缺乏再喂养综合征治疗的循证建议，仅进行了一些随机对照试验。鉴此，本综述的目的是通过批判性地回顾最近的文献，并简要概述被忽视的该代谢综合症的诊断和治疗方案，以其提高对慢性病患者再喂养综合征的认识。

1.介绍

再喂养综合征RFS是严重营养不良、分解代谢患者的一种危及生命的代谢并发症，在慢性病患者中更为常见。它的特点是电解质紊乱和液体失衡，并伴有持续的钠潴留和器官功能障碍。然而，RFS仍缺乏一个普遍的定义，因此其真实发病率尚不清楚。

2.病理生理学

RFS的确切病理生理机制尚不清楚。然而，核心层面是在恢复营养时作为正常生理反应的从分解代谢转变为合成代谢这一转换。因此，RFS是对代谢状态变化的生理反应。分解代谢过程（例如禁食、应激反应、炎症）导致细胞内离子（K、PO4、Mg）、钠和微量营养素的损失。重新补充营养后，饥饿或营养不良患者的代谢变化主要是葡萄糖可用后的胰岛素刺激所致。这种高血糖和高胰岛素血症的状态会引起细胞内葡萄糖和电解质的移动，以及水钠潴留（肾排泄功能下降），这导致特征性的RFS表征，包括低磷血症、低镁血症、低钾血症和细胞外容量过载（图1）。此外，焦磷酸硫胺，在糖酵解和Krebs循环中起关键作用的分子，在饥饿期间不会大量储存，因而任何碳水化合物代谢的加速都可能导致其急性缺乏。这可能会通过产生乳酸损害葡萄糖代谢，进而发展为乳酸酸中毒。此外，危重患者血糖水平的升高会使线粒体电子传递链产生超氧化物。这对心脏、呼吸、血液、肝脏和神经肌肉系统产生了不利影响，可能引发临床并发症甚至死亡。

3.临床方面

目前仍然没有被普遍接受的RFS的定义。其诊断主要基于前72小时内营养补充时的电解质紊乱。大多数研究认为低磷血症是RFS的标志之一。正如病理生理学部分所描述的，饥饿和营养摄入的重新引入不仅会导致磷酸盐水平的变化，还会改变细胞内各种离子的水平。因此，RFS的定义不应仅基于磷酸盐水平的变化，还应包括其他电解质的减少。此外，2020年发表的《ASPEN共识再喂养综合征建议》将RFS定义为电解质(磷酸盐、钾、镁)中的一种或任意组合的下降，或与临床症状相关的硫胺素缺乏的表现。不过，目前尚不清楚RFS和再喂养低磷血症之间是否存在差异。如前所述，细胞内的离子储存在分解代谢过程中被耗尽以交换钠。这在恢复进食后恢复。因此，急性病患者较低的血浆电解质实际上可能是饮食中这些离子摄入量较低的结果，而不是RFS。因而，最近提出即将发生的RFS，即出现严重电解质紊乱时，和明显RFS，即患者也出现临床症状时存在区别（图2）。上述代谢变化可导致各种临床症状，这些症状大多是非特异性的。在日常实践中，与明显RFS相关的主要症状是心动过速、呼吸急促和排除肺栓塞后的外周水肿。也可能出现其他症状，如神经肌肉功能受损、心律失常、充血性心力衰竭、脑病、神经病变和各种胃肠道症状。

4.风险分层

由于RFS可能发生得非常迅速（在开始再喂养后数小时内），预防RFS的第一步是预测。这就是为什么根据国家健康与护理卓越研究所(NICE)指南，一般建议强调了对处于危险中的患者的认识。上述系统评价已对已确定的RFS风险因素进行了总结。这些问题包括严重的营养不良、过度激进的在没有充分补充电解质和硫胺素的情况下开始营养支持，以及加剧电解质和微量营养素缺乏的相关情况，如慢性酒精中毒、胃肠疾病以及较差或偏食的饮食。因此，某些患者群体，如厌食症患者或绝食患者，提前发生RFS的风险更高。考虑到这些因素，共识声明建议将风险分层为低风险、高风险或极高风险(图3)。

5.管理

基于临床经验和文献中总结的证据，一组专家提出了一种管理和预防RFS的标准化算法。总的来说，对于有RFS风险的患者，营养治疗应从限制性能量供应开始，然后根据之前所述的风险类别在5-10天内增加。应在补充阶段开始时解决脱水和异常损失（如发热、呕吐、腹泻）问题，应考虑应用预防性电解质和维生素替代物。并鼓励在再喂养的头72小时内每日监测血清电解质。如果血清水平低于正常水平（Mg<0.70–0.75mmol/L，PO4<0.80mmol/L，K<3.5mmol/L），建议使用电解质替代，并根据血清值调整每日剂量：钾1–1.5mmol/kg/d，镁0.2–0.4mmol/kg/d，磷酸盐0.3–0.6mmol/kg/d。建议在第1天和第3-5天服用硫胺素，在第1-10天服用多种维生素，并补充特定的微量元素缺乏。此外，重要的是要注意，在重新喂养的头7天内不应予铁，即使在明显缺铁的情况下也是如此，因为它会加剧低钾和低磷。评估和预防RFS的详细算法如下(图4)。

如果出现RFS(即将发生或明显发生)，建议用相应的电解质和微量营养素替代治疗。如果患者患有明显的RFS并伴有水肿、肺衰竭或心力衰竭，建议与高危患者一样调整能量和液体的摄入，并应对这些情况进行适当的治疗。

6.监测

由于再喂养的前10天是RFS的最高风险期，建议在此期间加强临床监测。生命体征、脱水状态和实验室参数分析对于检测RFS的早期体征（如液体过载和器官衰竭）至关重要。建议在第1-3天每天评估体重、脱水和临床状态以及实验室参数，因为每天增加0.3-0.5 kg可能是病理性液体潴留的初始信号。在第4-6天，可每两天进行一次监测，在第7-10天，每周进行1-2次监测（图5）。建议高危患者或既往有严重电解质失衡（K<2.5 mmol/L，PO4<0.32 mmol/L，Mg<0.5 mmmol/L）的患者在前三天进行心电图检查，因为他们可能出现严重心律失常和QT延长，直至尖端扭转性心动过速。

7.讨论

认识RFS可能特别具有挑战性，这不仅是因为文献报道中医生的不了解，还因为它的临床症状不明确，且不清楚在哪些情况下电解质移位和维生素缺乏会导致临床表现的出现。此外，电解质失衡在多发病和慢性病患者中尤为常见，亦可能是其他病因所致。

结论

RFS是一种严重的危及生命的代谢并发症，由营养不良、分解代谢患者在补充阶段进行的的快速营养支持引起。如果诊断不正确或未采取适当措施，RFS可能导致患病率和死亡率增加。此外，由于分解代谢和营养摄入减少，慢性病患者更容易出现这种并发症。这就是需要特别注意预防和管理这一弱势群体中RFS的原因。尽管如此，非确凿的证据成了制定诊断、预防和治疗这种疾病的普遍的循证指南的挑战。只要仍缺乏随机对照试验的证据，临床管理就只能基于专家的一致意见。然而，可以确定几个关键方面：营养治疗前的风险评估对于预防RFS至关重要；RFS风险较高的患者应限制能量和液体摄入，并补充维生素和电解质；建议在再喂养的前72小时内，对处于危险中的患者进行电解质水平和临床症状的监测和管理。

译文：宋鹏阳

校准：张少雷

审核：毛峥嵘