急性眩晕：正确诊断

接诊头晕/眩晕患者你需要知道的

所有出现短暂发作性急性眩晕或失衡的患者都应接受 Dix-Hallpike试验；

新发急性眩晕伴单侧听力下降的患者要考虑卒中；

当急性眩晕伴有其他中枢神经系统体征（如吞咽困难、构音障碍、复视）时，需要进行急诊颅脑影像学检查；

严重的急性步态共济失调（患者在没有支撑的情况下无法站立）最常见于中枢性眩晕原因（如小脑病变），而不是内耳原因。

头晕是急诊和基层医院常见的症状。定义为一种没有错误或扭曲的运动感觉的空间定向紊乱或受损的感觉。在全科医疗社区样本中，头晕的估计患病率因研究而异，但约为20%，患病率随着年龄的增长而增加。

虽然患者经常使用头晕这个词来描述他们的症状，但这包含了各种不同的症状组，包括眩晕(框1)。眩晕是一种特殊类型的头晕，定义为没有自我运动时的自我运动感，或正常头部运动时的自我运动扭曲感。急性眩晕占急诊科所有入院患者的5%。

框1 头晕这个术语下的具体定义

头晕：没有错误或扭曲的运动感的空间方向感被干扰或受损的感觉

眩晕：在没有自我运动时产生的自我运动的感觉，或在正常的头部运动时产生的自我运动扭曲的感觉

头昏眼花——一种“要昏倒”的感觉

失衡:失去平衡或失去平衡的状态

步态障碍——行走的问题或困难

急性前庭综合征——突然发作的眩晕、恶心、姿势不稳和眼球震颤持续 ≥24 小时

发作性前庭综合征——突然发作的眩晕、头晕或不稳，持续时间小于 24 小时

本文讨论了急诊环境下出现急性头晕的患者的处理方法:何时分诊，何时需要完善颅脑影像学检查，以及患者何时可以安全出院并进行初级保健随访。

不能遗漏的信息急性眩晕最常见的原因是良性阵发性位置性眩晕 (BPPV)，但在年轻人中，前庭偏头痛可能更常见。然而，3%的眩晕患者会发生卒中，其中35%的卒中被漏诊。因良性头晕而从急诊室出院的患者在出院后的7天内因卒中住院的风险是对照组的50倍。有眩晕症状的患者可能误诊为良性内耳疾病，如迷路炎或梅尼埃病，而更常见的疾病如 BPPV 和前庭偏头痛。详细仔细病史和查体对于做出正确的诊断和确保不遗漏卒中或其他恶性病变是至关重要的。

急性眩晕的中枢（脑）原因比外周（内耳）病因更可能需要紧急分诊和管理。大多数急性眩晕患者的病因不会危及生命，但有“危险信号”（框 2）的患者，包括血管危险因素或相关的神经系统症状和体征，应优先进行分诊。

框 2：急性眩晕患者的危险信号

需要急诊完善颅脑影像学检查的情况：

· 孤立的、持续的（>24 小时）超急性（数秒）发作的眩晕

· 头脉冲试验正常

· 新发头痛

· 新发单侧耳聋

· 颅神经运动或感觉障碍（复视、吞咽困难、构音障碍、面瘫）或肢            体运动或感觉障碍

· 严重（3 级）共济失调

不需要急诊完善颅脑影像学检查的情况：   · 亚急性发作性眩晕（几分钟或几小时）   · 没有其他相关的神经系统症状   · 无中枢神经系统体征   · 头脉冲异常异常   · 具有典型梅尼埃病病史的单侧听力障碍（反复发作的耳闷、耳鸣、听          力 下降、眩晕和恶心或呕吐持续 >30 分钟）

急性眩晕是后循环卒中最常见的症状(47%)，孤立性眩晕、恶心和行走不稳可能是唯一的症状，使其难以与良性内耳疾病区分:这是后循环卒中经常被漏诊的原因之一。许多后循环卒中会有相关的神经体征，如枕部头痛(28%)、构音障碍(31%)或单侧肢体无力(41%)。患者可能并不描述这些出现这些症状，因此详细完整的病史记录是至关重要的。

其他伴随眩晕而出现的不可忽视的疾病包括感染性原因(如脑脓肿，患者通常有全身不适)和炎症性神经系统疾病(如多发性硬化症，眩晕通常伴有其他中枢神经体征)。脑肿瘤，无论是原发性还是转移性，都是鉴别诊断的一部分，尽管这些肿瘤不太可能出现急性眩晕，更常见的是局灶性体征（如肢体无力）或进行性失衡、头痛或呕吐（如体征） 颅内压升高）。您应该向出现“头晕”的患者询问哪些具体问题？大多数急性眩晕患者会描述“头晕”。询问患者他们所说的“头晕”形式，以确定这是眩晕还是其他症状，如头晕或非前庭症状（如头痛）。确定患者描述的是旋转性眩晕(他们看到周围的世界在移动)还是内部运动感觉(头部旋转或摇摆)无助于区分急性眩晕的不同原因。同样，呕吐也不是一个有用的区分外周和中枢原因的症状，因为在两种情况下均可以发生。框 3 详细介绍了急性眩晕的鉴别诊断，遵循最近公布的诊断方法，这些方法侧重于急性眩晕患者的病史和检查结果（例如 TiTrATE 和 STANDING）。

框 3：头晕患者的鉴别诊断

内科疾病：    · 血液学——贫血、高粘滞综合征    · 心血管——体位性低血压、心律失常、颈动脉窦综合征、瓣膜功能         障碍    · 代谢——低血糖、高钙血症    ·感染性——脓毒症、脑膜炎    · 恶性肿瘤——后颅窝或脑干肿瘤、副肿瘤（小脑）综合征

神经病学疾病：

· 卒中

· 多发性硬化症

· 恶性肿瘤

· 神经感染

· 神经退行性

· 精神性

· 偏头痛

· 癫痫

· 微血管压迫（前庭阵发性）

耳鼻喉科疾病

· 梅尼埃病

· 良性阵发性位置性眩晕

· 创伤后综合症

· 外淋巴瘘

· 前庭神经炎和迷路炎

· 佩吉特病

· 肿瘤

· 自身免疫性疾病

病史的重点应放在相关症状、症状发生时间（无论是发作性、急性还是慢性）和诱发因素上：

· 时间：发病和持续时间

‐ 症状出现的速度有多快？持续性眩晕的急性发作（几秒钟内）最常见于卒中，而前庭神经炎或前庭偏头痛的发作则持续几秒钟或几分钟。在 BPPV 中，发病是急性的（超过几秒钟），但不会持续存在（通常只持续几秒钟）。

· 这种情况以前发生过吗？

‐ 复发性发作性眩晕见于 BPPV、前庭偏头痛、梅尼埃病和前庭阵发性症（2000 人中<1 人）。

· 相关症状

‐ 询问是否新发头痛、新发单侧听力障碍（没有血管危险因素的年轻成人（<40 岁）的急性眩晕和听力障碍可能更提示病毒性迷路炎）、面部或四肢感觉障碍、 步态明显不稳、言语障碍、复视或吞咽困难，所有这些都指向中枢（大脑或脑干）原因。

‐ 询问是否胸痛、心悸和呼吸困难，这可能提示心律失常等心脏原因（头晕的鉴别诊断见框3）。体位性低血压可出现面部苍白、视觉模糊和声音模糊等相关症状，低血糖可出现意识模糊。

‐ 询问是否存在血管危险因素(年龄为>65岁，既往缺血性心脏病，糖尿病，高血压，既往存在或短暂性缺血发作)，因为这些因素的存在会增加急性眩晕患者卒中的怀疑。

· 诱发因素

‐ 眩晕发作前是否有任何诱发因素？床上翻身或抬头引起的头晕提示BPPV；坐着或躺着站立时的头晕（尤其是“头晕目眩”）提示直立性低血压；眩晕发作前颈部外伤应引起对椎动脉夹层的怀疑。询问药物的变化或最近添加的新药物（尤其是可能具有前庭毒性的药物，如庆大霉素）。

有助于诊断的关键临床症状是什么？

对出现急性眩晕的患者进行临床查体有助于区分中枢性和外周性疾病。所有患者都应进行神经系统检查，包括颅神经和听力评估。还应该检查他们的步态。

通过要求患者走几步（如果他们能够）和并步行走(从脚跟到脚趾)来评估步态。大多数头晕(任何原因)的患者会描述不平衡，但在后循环卒中的情况下，这种情况通常是严重的:定义为即使双脚分开，也无法保持坐姿或站立姿势的直立。患有中枢性急性眩晕的患者往往无法行走而跌倒，而患有前庭周围病变的患者会感到不舒服，不愿移动，但仍能在极少的帮助下行走。

“床边”听力评估特别重要，因为眩晕患者可能不会注意到听力下降（考虑到眩晕感觉的严重程度）。这可以简单地通过用拇指和食指在一只耳朵上摩擦，然后在另一只耳朵上摩擦并询问对称性来完成。小脑前下动脉梗死患者在永久性梗死前 1- 10 天可能有孤立的复发性眩晕、波动性听力下降和/或耳鸣（类似于梅尼埃病）作为初始症状。

所有出现短暂发作性急性眩晕或行走不稳的患者都应进行 Dix-Hallpike 试验，特别是当其他标准的神经系统检查正常时。这是因为良性阵发性位置性眩晕-全球发作性眩晕的最常见原因-只能通过变位试验来诊断。在 BPPV 中，只有在 Dix-Hallpike 变位期间，受影响的一侧才会出现扭转（和向上跳动）位置性眼球震颤。垂直位置性眼球震颤（如下跳性眼球震颤）或明显呕吐提示中枢原因（如卒中或占位性病变）。在患有急性和持续性眩晕(>24小时)和眼球震颤(任何类型)的患者中，正常的头脉冲试验(对周围前庭功能的检查)、存在方向变化的眼球震颤(提示小脑病变)、反向偏移(眼睛的垂直错位)和异常的床边听力试验(所谓的 HINTS plus 评估)对卒中的敏感性为99%，特异性为97%。影像学和进一步调查（如果可能，在分诊前）常规血清学检查对急性眩晕患者诊断价值很低。然而，血清学血糖水平有助于排除低血糖、低钙血症或高钙血症的钙以及炎症标志物（C 反应蛋白和红细胞沉降率）；尿液试纸可能有助于确定感染原因；应测量卧位/站立位血压以判断是否存在体位性低血压的可能。

如果急性眩晕伴有其他中枢神经系统体征，例如颅神经体征、四肢无力或严重的急性枕部头痛，则需要进行急诊颅脑影像学检查。计算机断层扫描 (CT) 对出血高度敏感，但在检测出现孤立性急性前庭综合征（突然发作的眩晕/头晕或持续 ≥24 小时的失衡）的后循环小的梗死方面几乎没有价值。急诊磁共振成像则应优先考虑患有急性眩晕和血管危险因素的患者。没有颅神经或锥体束（无力或感觉障碍）体征、视力正常（无偏斜）、听力正常、鼓膜外观正常的患者可以安全出院。但是，如果在接下来的 24 小时内出现新的神经系统症状，并且如果眩晕症状持续超过 3 天，则应建议紧急就诊，则应将其转诊至神经科以获得进一步的意见（框 4）。框 4：何时以及为何推荐需要紧急转诊进行神经病学检查的患者病史和检查的主要特征包括：    · 存在任何 CNS 体征——凝视诱发的方向改变眼球震颤（例如，当患          者向左看时，眼震向左跳动，当患者向右看时，眼震向右跳动）；向        上或向下凝视时的眼球震颤；明显的步态共济失调；平滑追踪；新发         单侧听力障碍；面部或四肢感觉障碍；言语障碍    · 持续严重眩晕>24 小时且无改善且至少有一种血管危险因素（年龄>         60 岁、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖）    · 严重的恶心和呕吐伴有急性眩晕，不能耐受饮水    · 前庭性偏头痛的首次发作或新疑似诊断

教育实践

· 您是否检查急性眩晕患者的听力（手指摩擦）？

· 您是否对有短暂急性眩晕或失衡的患者患者进行 Dix-Hallpike？