时间窗内的孤立性眩晕，要考虑静脉溶栓吗？

*仅供医学专业人士阅读参考

详细的体查必不可少

笔者按

孤立性眩晕（isolated vertigo，IV）是指由各种因素所致的不伴听力受损及神经系统定位症状和体征的眩晕，可伴步态不稳及恶心、呕吐，眼震等表现[1]。

事实上，从外周迷路到中枢的病变都可导致IV，临床上尤其是CT平扫阴性的中枢血管源性IV（central vasogenic isolated vertigo，CVIV）诊断颇为困难，常极易误诊/漏诊，急诊处理过程中也十分棘手，尤其是时间窗内的IV。

对于神经内科医生而言，决断更为纠结，是否静脉溶栓面临非常艰难的选择。试想，如果未溶栓而致脑血管恶性事件发生，会引起患者预后不佳，甚至死亡。

近期，科室收了1例突发头晕伴恶心呕吐，未有其他主诉和体征的患者。

患者，男，52岁，因“突发头晕伴呕吐3.5小时”来院急诊。

现病史：自述3.5小时前无诱因下突发头晕，伴视物旋转、恶心，呕吐大量胃内容物。尚能进食水，能持物，不能行走，无耳鸣，无四肢无力，无头痛及饮水呛咳、无发热及抽搐、意识障碍，言语不利。症状持续不缓解，来我院急诊。查头颅CT平扫未见明显异常，请神经内科会诊，拟“头晕查因”为主要诊断收入院。本次起病前有上呼吸道感染病史，病来神志清，精神软，饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：“高血压”病史数年，血压最高160/90mmHg，不规律服用“苯磺酸氨氯地平片，1片/次，1次/天”，血压控制可；2型糖尿病史3年，但未服药治疗；否认冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认输血史。无明显药物、食物过敏史。无烟、酒及其他无不良嗜好。

体格检查：T：36.5，P：78次/分，R：14次/分，BP：144/87 mmHg（左侧），148/92 mmHg（右侧）；心肺腹检查未见明显异常。高级皮层：意识清醒，言语流利，人物定向力、地点定向力、时间定向力、计算力正常，右利手。

颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼无眼震；双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在。

运动及共济：四肢肌张力肌力正常，指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，共济运动稳准。感觉系统：深浅感觉查体无明显异常。

反射：四肢腱反射存在（++），双侧Babinski（-），双侧Chaddock（-），脑膜刺激征（-）。

美国国立卫生院神经功能缺损（NIHSS）评分0分，洼田饮水试验1级，改良Rankin量表（mRS）评分1分。

完善辅助检查如下，CT排除出血。

图1：双侧大脑半球及小脑大小、形态、密度未见异常改变（2022.7.31）

结合上述资料，初步诊断：（1）头晕查因：前庭神经炎？后循环缺血？（2）高血压病2级很高危；（3）2型糖尿病。

进行了吸氧、心电监护，常规剂量抗血小板聚集、抗动脉硬化，改善循环、营养神经、控制血压及血糖及对症支持治疗。

但次日患者头颅MRI平扫提示右侧小脑大面积脑梗塞，予负荷剂量抗血小板聚集及抗动脉硬化，脱水降颅压，并及时请神经外科会诊。征得家属书面签字同意后进行去骨瓣减压手术。

图2：小脑大片异常信号，以右侧为主，T1WI低信号，T2WI、FLAIR、DWI高信号（2022.8.1）

图3：（左图）小脑见大片状低密度影，右侧为著，术区见少许高密度影及多发气体密度影，另见引流导管影，枕骨部分缺如（2022.8.3）

（右图）小脑见大片混杂密度影，低密度为主，其内斑片状高密度影，较前有所吸收。枕骨部分缺如，第四脑室稍扩大（2022.8.25）

在临床实践中，伴有耳科或神经系统体征的眩晕诊断较为容易，但表现为IV症状的患者却常常给医师在诊断时带来极大的困惑。从这例患者的诊治过程可以看出，CVIV的诊断极具挑战。

IV很有可能是良性位置性眩晕、美尼尔氏病、前庭神经元炎，这些疾病对症治疗后往往明显改善；但同时也存在后循环梗死的可能，如未能得到及时有效救治，预后则较差。

▌ 那IV是否应考虑静脉溶栓？

根据现有的临床经验及文献参考，如果患者只有眩晕症状，查体没有发现后循环体征，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分可能分值很低，且既往无类似发作史，头部CT未见明显异常。

那么尽管患者有高血压、糖尿病等危险因素，可以不考虑静脉溶栓，而是先给予双抗治疗。但应密切观察其他症状变化，及时定期的神经系统查体。

如伴随共济失调、构音障碍、感觉障碍及肌力下降等，应考虑脑梗。有条件的医院，应尽快完成影像学检查尤其是MRI、CTP和头颈CTA等检查[2]。

有的患者主诉只有眩晕，查体未见明显异常，但在CTP上可能会有后循环供血区大面积低灌注或者CTA可见后循环血管异常等表现，这种患者的治疗方案可以更积极一些，包括静脉溶栓及血管内介入治疗。

在急诊，患者的主诉只有眩晕时临床医生需要进行详细的查体判断，并追溯既往史有无类似发作情形及密切观察病情变化，及时给予相应的处理。

当然，很多时候需要加强跟家属充分沟通，告知风险，尽可能避免不必要的医疗纠纷。

参考文献：

[1]刘佳丽，仇建婷.表现为孤立性急性前庭综合征的后循环缺血[J].中华老年心脑血管病杂志，2019，21(3):290-293.

[2]Kim HA,Lee H,Kim JS.Vertigo due to vascular mechanisms[J].Semin Neurol,2020,40(1):67-75.

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本文来源丨医学界神经病学频道

本文作者丨余智 浙江省淳安县第一人民医院神经内科

本文审核丨李土明 副主任医师

责任编辑丨陆离先生 向宇