丁香园论坛有站友提问： 最近在工作中遇到一些标本，出现 BUN 升高而 CR 不高的情况。随即对 BUN 和 CR 项目进行校准，并同时做了高值和正常值质控，均在控。 重新复查标本后，病人仍是 BUN 增高明显，而 CR 不高。因此想问一下，什么情况下会单独 BUN 增高而 CR 不高？
01 尿素与肌酐分别有什么作用？
肌酐（Creatinine, CR） CR 一般认为是内生血肌酐，内生肌酐则是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐，再释放到血液中，随尿排泄。因此血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影响。 一般每 20 g 肌肉可代谢产生 1 mg 的肌酐。肌酐的正常值为：男 54～106 μmoI/L，女 44～97 μmol/L。肌酐是小分子物质，可通过肾小球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。 肾小球滤过率（GFR）可反映肾功能的正常与否以及慢性肾脏疾病的发生、发展和病情严重程度。目前反映 GFR 水平的指标主要是尿 β2-MG 和 CR，但 β2-MG 在测定时受诸多因素影响，例如，肿瘤、炎症、免疫抑制剂等。而血肌酐则是经机体的肌酸和磷酸肌酸产生的代谢产物，测定的灵敏性较好，产生速率较稳，不会受到这些因素的影响。 血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN） BUN是 浆中除蛋白质以外的一种含氮化合物，通常肾脏为排泄尿素的主要器官。血清 BUN 对肾功能的评价在临床上得到广泛应用，此外，血清 BUN 在急性胰腺炎、心肌梗死等疾病的诊断及评估中也具有重要意义。 BUN 为蛋白质代谢的主要最终产物，氨基酸脱氨基生成氨气、二氧化碳，二者在肝脏中进一步合成尿素，经循环，通过肾脏形成尿液排除体外。 通常情况下，尿素经肾小球滤过后，被各段肾小管重吸收，当肾小球滤过率低于正常值的 50% 以下时，血清 BUN 浓度会迅速增高，所以临床以将其作为判断肾小球滤过功能的指标。 除此之外，血尿素的产生受诸多因素的影响，如高蛋白饮食、消化道出血、创伤、感染、发热、营养不良或接受类固醇皮质激素治疗等高分解状态时，尿素的产生均明显增加而使血尿素增高。
02 为什么会出现血尿素升高，而肌酐正常的情况？
01消化道大出血消化道出血（特别是上消化道出血）时，患者血清 BUN 水平亦会异常增高，且肾小球 BUN 滤过率降低。 主要是因为当患者上消化道出血时，血液迅速进入肠道，肠道中有丰富的蛋白水解酶，会快速将血液中的蛋白水解成氨基酸，经还原性脱氨基作用生成氨，再次循环进入血液，合成了尿素，最终导致血液中 BUN 水平增高。 另一方面，由于患者在短时间内血容量急剧下降，引发机体血液性缺氧，刺激交感神经兴奋，α- 肾上腺素能受体刺激血管收缩，减少肾脏血流量，导致肾小球滤过率降低、尿量减少、肾排泄功能减弱，进一步促进 BUN 的增高。 研究显示在消化道大出血病人入院时及出血后 24 h、48 h、72 h、96 h，大量出血组患者血清 BUN 水平均高于非大量出血组（如下表）。
02严重烧伤患者严重烧伤患者会出现肾功能损伤甚至不可逆的肾衰竭，血肌酐和血尿素氮指标可出现异常升高，但在治疗过程中也会出现血肌酐正常而血尿素氮持续升高的现象，这主要有以下几个原因： ① 烧伤后血管通透性增加导致大量体液外渗并聚集在组织间隙，加上创面及呼吸道等失水因素，使得机体有效循环血量下降，造成微循环障碍、组织血流灌注不足以及肾小球滤过率下降，从而使血尿素氮滞留在血液中。 ② 烧伤后应激性溃疡出血是烧伤早期的并发症，进入肠道中的血液蛋白经蛋白酶水解成氨基酸，经肝脏还原性脱氨基作用生成氨，进入尿素循环，最终引起 BUN 水平升高。 ③ 对于严重烧伤患者而言，抗休克与手术失血后需输入大量血制品，全血保存 21d 后其中血氨浓度是新鲜全血的 9 倍，血氨通过鸟氨酸循环代谢成为尿素，增加了 BUN 的来源。 ④ 严重烧伤及创面感染后内分泌激素和炎症介质释放增加，且合并体温升高，导致机体代谢明显增强甚至出现代谢紊乱。烧伤后高代谢会促进肌肉蛋白的分解，其分解速率大于机体合成速率从而导致血液中部分氨基酸含量明显升高。
03剧烈呕吐、腹泻等情况急性血容量不足，如进食不干净或变质食物导致严重呕吐、腹泻等原因引起失水，血液浓缩，使肾血流量减少，肾小球滤过率减少，可出现肾前性肾功能衰竭早期表现，初期 BUN 升高而 CR 不高。 此外，患者服用过量降压药导致血压降低，低血压可引起肾脏灌注不足，导致对尿素重吸收增加，也会导致 BUN 升高。此时肾脏功能是正常的，因此肌酐水平不受影响。
