前言
脑穿支动脉区域内的梗死症状往往是波动的,总是导致不同的临床结果。虽然既往有过穿支动脉小血管闭塞发生急性脑梗死患者在住院期间神经功能恶化的预测因素,但预测穿支动脉梗死(PAI)临床结局的因素仍存在争议。此外,静脉溶栓治疗腔隙性卒中的疗效尚不明确。
本研究的目的是基于放射学检查结果分析可能的因素,尤其是静脉tPA与PAI临床结局之间的关系。
材料和方法
患者
我们回顾前瞻性收集我们机构卒中登记处的数据。研究连续纳入了2008年1月至2015年6月脑卒中症状出现12小时内的超急性PAI患者。我们排除了大动脉硬化性梗死或心脏栓塞的患者。发病后24小时至48小时进行脑成像确诊。纳入有磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)证据的穿支动脉区域内梗死的患者,包括豆纹动脉(LSA)、脑桥前动脉(APA)和丘脑的动脉(TA)(图1)。
影像学分析
MRI成像方案包括T1W1、T2W1,DWI和FLAIR。使用PAC手动测量DWI上的病灶体积。在该层面上确定每个层面上病变的最大直径,并垂直测量第二个直径,再次选择最大长度(图2)。对正交DWI病变直径的评估由一名神经学家和一名对临床数据不知情的高级神经学家在每个层面上手动测量。通过DWI病灶直径乘以π/4,计算每个节段的梗死面积。通过将每个层面上的梗死面积相加,再乘以层面厚度(5 mm或6 mm),计算出整个梗死体积。同样测量了两名患者CT上的病灶体积。
图2.基于DWI的PAI体积测量示例。A、 B、C和D在DWI上显示急性LSA不同部位的梗死。梗死体积计算如下:A层面上长轴梗死长度为19.62 mm,短轴为18.03 mm。因此,该截面上的病灶面积为19.62×18.03×π/4=277.83 mm2。将每个截面上的梗死面积相加,乘以截面厚度(6mm):面积[A+B+C+D](mm2)×厚度(mm)×0.001=4.28ml,计算出整个梗死体积。
统计分析
使用SPSS软件进行统计分析,p<0.05为差异有统计学意义。分析90天出院(mRS≤ 1 vs mRS≤ 2)、是否采用iv-tPA以及梗死部位(LSA、TA和APA)之间患者特征的差异。分类数据采用fisher精确法检验,连续值采用Mann-Whiney法检验。采用多因素二元逻辑回归(包括pvalue<0.10的变量)分析与90天临床结局相关的因素。
结果
人口统计和一般特征
2008年1月至2015年6月,在卒中症状出现的12小时内,连续84名患者通过脑部MR或CT诊断为PAI(MR诊断率为97.6%)。其中,80例患者在PACS上有影像(78例为MR,2例为CT)。根据MR的放射学报告纳入了四名患者,但不包括在梗死体积测量中。53例(63.1%)患者(包括4例PACS上未显示图像的患者)为豆纹动脉梗死(LSAI),21例(25.0%)患者为丘脑动脉梗死(TAI),10例(11.9%)患者为脑桥前动脉梗死(APAI)。患者平均年龄为61岁(IQR 56,70),其中67.9%(57/84)为男性。高血压患者占66.7%(56/84),糖尿病患者占26.2%(22/84),高脂血症患者占19.0%(16/84);既往卒中/TIA患者占11.9%(10/84),吸烟史患者占50.0%(42/84)。静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗的患者占67.9%(57/84)。基线检查时NIHSS评分中位数为5(IQR 3-8)。梗死体积中位数为0.68 ml(IQR 0.38,1.61)。住院期间,38.1%(32/84)的患者接受了单抗血小板药物治疗,57.1%(48/84)患者接受了双抗血小板治疗,4.8%(4/84)患者由于早期神经功能恶化接受了抗凝治疗。
在84例患者中,59例(70.2%)患者取得了良好的90天临床疗效。其中包括所有TAI(21/21)、64.2%的(34/53)LSAI和40%的(4/10)APAI,分布差异显著(p<0.001)。在单变量分析中,与预后差的患者(mRS 2-6)相比,临床预后好的患者更年轻(p=0.027),既往卒中/TIA的患病率更低(p=0.006),基线NIHSS更低(p<0.018),24小时NIHSS较低(p<0.001),24hNIHSS变化更多(p=0.020),梗死体积更小(p=0.002)。抗血栓治疗的选择也与90天临床结果相关(p=0.033)。(表1)在多变量分析中,调整年龄、基线NIHSS、高血压和吸烟史、梗死部位和治疗后,只有既往卒中/TIA(OR0.09,95%CI 0.01–0.68,p=0.020)和梗死体积(OR0.64,95%CI0.43–0.96,p=0.032)与临床结果独立相关。在按梗死区域进行的分层分析中,梗死体积与临床结果的相关性仅在LSAI中显著,而在TAI和APAI中无统计学意义。(表2)在LSAI的受试者工作特征曲线(ROC)分析中,我们发现梗死体积超过1.40 ml的患者往往临床预后较差,曲线下面积(AUC)为0.82(95%CI 0.69–0.95),敏感性为0.81,特异性为0.76。
不同动脉区域PAI的影响因素
在单因素分析中,PAI的三个部位之间只有既往卒中(p = 0.011)和梗死体积(p = 0.024)存在显著差异,APAI患者更有可能既往发生卒中/TIA, LSAI患者的梗死体积比TAI和APAI患者更大(表2)。
静脉溶栓患者与非溶栓患者的相关因素分析
57名患者(67.9%)接受了静脉溶栓治疗。这两组患者的基线NIHSS和24小时NIHSS变化差异显著(p=0.013,p=0.009),尤其是LSAI(p=0.035,p=0.007)。静脉溶栓治疗与PAI 90天临床结局之间没有显著相关性(表3)。
讨论
在我们的研究中,我们发现PAI患者年龄较小、无卒中/TIA病史、基线NIHSS评分较低、梗死体积较小、丘脑病变位置和双重抗血小板治疗与90天良好的临床结果相关。依据MRI研究我们发现90天的良好预后除了与梗死体积大小相关外,还取决于部位。此外,我们发现尽管静脉注射tPA改善了LSAI患者发病后24小时的NIHSS,但对90天的临床结局没有显著影响。
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