患者女性，住院期间，每日一次服用华法林 3.75 mg，华法林标准化比值（INR）值稳定在 2～3 之间，出院后继续服用 8 个月，多次在当地医院复查 INR 值均稳定在 2～3 之间。
但近几次复查，每次 INR 都在 1.5 以下，患者自诉没有自动调整药品剂量，为何会出现这种情况，是误差还是什么原因？今天一起来学习一下华法林的合理使用。
华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素 K 及其 2，3-环氧化物（维生素 K 环氧化物）的相互转化而发挥抗凝血作用。预防和治疗深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）；预防和治疗心房颤动（AF）和（或）心脏瓣膜置换术后血栓栓塞并发症；降低心肌梗死后死亡、复发和血栓栓塞事件（如卒中或体循环栓塞）的风险。华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量效应在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或不足。1）抗凝强度：华法林的最佳抗凝强度为 INR 2～3，此时出血和血栓栓塞风险均最低，不建议低强度 INR ＜ 2 的抗凝治疗。2）初始抗凝剂量：建议中国人的初始剂量为 1～3 mg，可在 2～4 周达到目标范围，某些患者如老年、肝功能损伤、充血性心力衰竭和出血风险高的患者，初始剂量可适当减量。3）联合治疗：如果需要快速抗凝，如 VTE 急性期的治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 5 天以上，即在给予肝素的第 1 天或第 2 天给予华法林，并调整剂量，当 INR 值达到目标范围并持续 2 天以上，停用普通肝素或低分子肝素。4）剂量调整：治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使 INR 值波动。表. 国际标准化比值（INR）异常升高或出血时的处理注：维生素 K1 也可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素 K1 可能会发生过敏反应，而口服维生素 K1 的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可静脉注射维生素 K1。当应用大剂量维生素 K1 后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素 K1 的作用消失，患者恢复对华法林的反应。建议在晚间固定时间服用华法林，一方面因为晚上活动少，血流慢，药物浓度高峰在晚上更安全，另一方面一般抽血时间通常是在上午，正是服药间隔的 1/2 的时间，测得结果对抗凝效果的评定更加客观。华法林的抗凝作用可持续 24 小时以上，如果用药期间不慎漏服，想起时应在同一天尽快补服；但如果想起的时候已经接近下次服药时间，则无需补服，按原定时间服用当天的药量即可，切不可加量服用。食物、药物、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学，因此服用华法林的患者在加用或停用任何药物时应加强监测 INR 值。目前市面上有多个厂家的华法林钠片，常用的规格有 2.5 mg/片和 3 mg/片。由于不同厂家的制备工艺有所不同，不可进行等量换算。且同规格 3 mg 的进口华法林和 3 mg 的国产华法林在抗凝效果上并不完全等同。不建议随意更换生产厂家，确需更换时需增加 INR 的监测频率。
回到开头的病例，药师对患者的用药情况进一步进行了解，发现患者平时在家服用华法林的时间是上午，近几次复查时没来得及服药，看完病已是下午，考虑患者 INR 波动的原因很可能是因为服药时间与验血时间不合理导致。
药师建议患者服药时间要相对固定，最好在傍午服用，患者遵从药师规定的时间定时服药后，INR 值稳定于 2～3 之间，未再出现开头的情况。
华法林的出血风险大，在临床使用的过程中需要关注 INR 的监测、服药时间及药物相互作用等，以免达不到治疗效果或发生不良反应。策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
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