本文已发表于《中国针灸学会针灸文献专业委员会2016年学术年会针灸诊治理论研究与应用学术研讨论文汇编》论文集，来源：马巧琳,胡斌. 朱丹溪灸药结合治愈复杂痫证验案一则[C]//.中国针灸学会针灸文献专业委员会2016年学术年会针灸诊治理论研究与应用学术研讨论文汇编,2016:135-139.
《医学纲目·卷之十一·肝胆部·癫痫》中记载有朱丹溪灸药结合为主治愈一例复杂痫证[1]，可读性较强[2]，反映出朱丹溪论治杂病善用“气血痰郁”辨证方法[3]，临证注重顾护患者的正气、胃气，慎用汗、吐、下法[4]，精于综合运用多种治疗方法，深谙灸法特效的学术特色，对后学深具启发意义。
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医案原文
（朱丹溪）治一妇人。四十五岁，生子多，触胎时有腹痛，每夜喜饮酒三盏即睡，其夫性暴而谐墟，所以借酒解怒。忽九月望后，痫病大作，目上视，扬手掷足，甚强健，举体大筋皆动，喉间如锯，涎沬流口两角。如此一时辰许，诸症皆静，状如熟寝，全不知人。半时，小腹渐痛，上至心，痛大作，汗如雨，自头至乳而止。如此半时，痛渐减，汗亦收，痛作时，却自言其痛。其余言语皆谬误，问亦不答，亦不知人。痛定又熟寝如前。痫与痛间作，昼夜不息。经两宿，方召予脉之。痛作时脉四至半，似弦非弦，左弱于右。予未敢与药，候痫作时，再看形脉。后作时，六脉皆隐，但有大筋转于指下，眼白青而面不青，手之动三倍于足。予问之，痛作时必欲重按。比痫作时，汗必不出。其夫言果然。予曰：此非死证，若尚能马巧琳药，则易治。试以调香附子末灌之。适痫势稍定，却咽得半盏，令急烧竹沥未就，时痛大作，余以肝有怒邪，因血少而气独行，所以脾受病。肺胃之间，旧有酒痰，为肝气所抑郁而为痛。然酒喜动，可以出入升降，入内则痛，出外则痫。当乘其入内之时，急为点大敦、行间、中脘三处穴，令分头同时下火灸之。足上艾火少，灸先了，腹上痛渐下至腰而止。
熟寝少时，痫作如前，证减半。又以竹沥入少姜汁灌下大半钟。灌时适值痫定，但熟寐如前，自是不省人事，一昼二夜，皆已弃之。余晓之曰：身不发热，因痛则汗出，大便不通者五六日。自予来，亦未见其小水。非死症，当是血少无神而昏耳。尔为痛掐人中，俄而呻吟，急以人参汤同竹沥灌之，又昏睡如前。余教以作人参白术膏，入竹沥调下。如此二昼夜，凡用人参一斤，白术二斤，眼忽能开，手能举，自言胸膈满而举身皆痛，耳目仍未有闻见，忽自溺床甚多。余闻之甚喜，且得痫与痛皆不作。但教令用陈皮芍药甘草川芎汤调参术膏，又加竹沥饮之。余欲往他处，且与脉之，闻其作声，余自知谬拙，不教以粥与药间服，急令作稀粥与之，止咽得三四匙，牙禁不受。余遂以木楔斡开，以稀粥入药汤，又与竹沥同灌一大钟，盖是粥多而药居三之一。予遂出门，教令粥药相间与之。
予在二十里外，未申间，天大风作。予料此妇痫必作，特往视之，痫不作而痛作，脉去来急无次，急为灸然谷、太冲、巨阙。灸罢痛定，问其要粥否？答曰：我正饥。其夫饮之以粥，咽两钟。予乃往他处，仍教以药汤调参术膏、竹沥，与粥间与之如前。第二夜半时，召予甚急。往视之，痫病大作，夺手不能诊脉，令人扶定两肘，予捉其中指，强而脉之，四至半，粗大有力，左右同，而右少缓。口妄言而无次，又怒骂人，眼上视，不瞬而呕。又欲起走，其状若有所凭。然予捉定两手，为灸两大指背半甲半肉际，各三壮。怒壮稍杀，求免。索烛视之，耳目仍未有闻见。昏寐至夜半，狂怒大作，且言鬼怪之事。而师巫至，大骂巫者。
予静思之，气因血虚，亦从而虚邪因入，理或有之，且与补药，血气若充，邪当自退。仍与前药，又恐痰顽，佐以荆沥，又以秦承祖灸鬼法灸之，哀告我自去。昏睡一昼夜，忽自起坐索粥。其夫与之，方问夫，你面垢如许，怪床上有香气。继又无所知识，惟开眼不睡，手足虽能运动，却作寻摸态。如此又二昼夜，粥食稍加，又溺床多如前。予益喜，仍守前药。予又往他处，次日晚，忽来召予。急往视之，病人自言浑身皆痛，脉之皆五至，左右均而和，曰参术膏俱尽，遂教令就与前药中加参术煎，去荆沥，加香附末。与一服，觉甚快。余且令守此药，至次夜半，又来告急曰：前痛大作。往视之，坐桶上。叫声甚高。予思之，此虚病亦多汗，肠燥而粪难耳。痛当在小腹与腰，急烘琥珀膏大者贴小腹，仍教以热手摩腰肾间，连得下气而痛减，就睡少时，又起，如是者五六次。一医者劝令用通利药，予曰：痛与死，孰为轻重，且坚忍至夜半，后当自通。又往他处，至四更，来告急，往视之，痛大作。予令坐以温汤中，当自下。换汤痛定，觉甚快，第二桶汤，下结粪二块，就睡。天明予又往他处，至晚又告急。予视痛大作，连及两胁，手不可近。予思之，此痛无因，若结粪未尽，痛当在下；今痛在上，必因食多，问之果然。医者欲用感应丸，予教勿与粥药。病力索药，遂以香附末，令舐之。至夜半痛渐减，天明觉略饥索粥。予曰：非饥也，乃嘈耳。勿与，而自安。其家又自与粥，至辰巳间，予往他处，至晚痛又作，而病者索香附末不已，遂以汤调半碗与之，探令吐，犹有宿食，痛遂止。予又往他处，至夜半，又告痛复作，询之，以醋拌萝卜苗吃粥。又以香附末探吐之，痛定，教令一昼夜勿与食。至次日，少与淡粥，觉饥时以陈皮汤下白术丸，如此调理自安。
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医案解析
2.1 概述
本案详尽介绍了患者的一般情况、病史、发病、治疗、辨证、施治、转归、诊治机理分析等。既有因患家延时而失治，又有家属护理不当而使病情向恶，更有遭遇恶劣天气，再兼疾病本身的复杂性，治疗之难可想而知。医案所述辨治繁琐，但仍能透过复杂记述，抽取朱丹溪诊治思路，体会朱丹溪德艺双馨的治学精神和灸药并用的学术思想。
2.2 朱丹溪辨治的五个阶段
第一阶段
从发病第1天到发病第4天。患者于“九月望后”突发痫证，其主症是“痫与痛间作，昼夜不息”。具体症状包括大作、目上视、扬手掷足、大筋皆动、喉间如锯、流涎沫、全不知人、小腹渐痛、痛大作，汗如雨、言语皆谬误等。此属癫痫全面性发作，在此阶段，病家未进行有效处理，患者主要症状反复发作。
朱丹溪临证格外谨慎，务求全面掌握病程信息，故虽即时诊得“痛作时脉四至半，似弦非弦，左弱于右”，但并不武断用药，而是“候痫作时，再看形脉”，后痫证再次发作时，诊得“六脉皆隐，但有大筋转于指下”，并详细望诊观察到症状特点是“眼白青而面不青，手之动三倍于足”，再行问诊，得知“痛作时必欲重按”。发现“痫作时，汗必不出”，并藉由问诊，向患者家属询问，进行验证，以便总结发病规律。结合患者长期饮酒史，朱氏辨证为“肝有怒邪，因血少而气独行，所以脾受病。肺胃之间，旧有酒痰，为肝气所抑郁而为痛。然酒喜动，可以出入升降，入内则痛，出外则痫”。病在脾、肝、肺、胃，病理因素主要涉及怒、痰、气郁。朱丹溪灸药结合综合救治。从用药来看，朱丹溪抓住痰、气郁这两个发病的关键，直接针对性的进行治疗。香附子即香附，为疏肝、理气、解郁的要药，主治一切气病，因患者配合度低，故采用“调”、“灌服”的方法，服药半盏。竹沥，，清热滑痰，镇惊利窍，可治癫痫，因“痛大作”，病情变化，“未就”，未能顺利施用。因病情即时变化，“痛大作”，立足于精准的辨证“入内则痛”，舍药用灸，“大敦、行间、中脘三处穴，令分头同时下火灸之”。切中病机，治疗显效，“灸先了，腹上痛渐下至腰而止”、患者可以“熟寝少时”，再次发作时“证减半”。
守“行气化痰”大法不变，抓住时机，又“竹沥入少姜汁灌下大半钟”，此处新增少量姜汁，乃因患者之前所用药物均寒，再次用药时可起到返佐作用。用药后，“痫定”、“熟寐如前”。
第二阶段
从发病第4天到发病第8天。朱丹溪根据“身不发热，因痛则汗出，大便不通者五六日。自予来，亦未见其小水”，指出“非死症，当是血少无神而昏耳”，辨为虚证神昏，并告慰患者家属，使其安心。急则治其标，先“痛掐人中”用穴醒神，再用药调理，先“急以人参汤同竹沥灌之”，再“作人参白术膏，入竹沥调下”。人参可补气固脱、安神益智、生津，白术可健脾益气，燥湿利水化痰。汤剂是指将药物用煎煮或浸泡后去渣取汁的方法制成的液体剂型，制备快、吸收快、发挥药效快。膏剂，具有具有调畅气血阴阳、斡旋脾胃升降、着意通补相兼的特点，可兼顾祛病和滋补。“痛掐人中”，效果立显“俄而呻吟”，可见为确为“熟寐”。持续用药“二昼夜”后，“眼忽能开，手能举，自言胸膈满而举身皆痛，耳目仍未有闻见，忽自溺床甚多”、“且得痫与痛皆不作”，皆病情好转的表现。由于病情变化，进一步采用稀粥与药汤相混而服用之法，药即是食，食即是药，去除病邪，调理脏腑，正应朱丹溪注重顾护正气、胃气的学术特色。盖因患者病情比较稳定，故朱丹溪“遂出门”，临行前仍谆谆教习患者家属，“令粥药相间与之”，再一次显示朱丹溪谨慎、细致，注重医患沟通，也从一个侧面体现了朱丹溪临证对胃气的顾护和对护理的重视。
第三阶段
从发病第8天到发病第12天。朱丹溪时时记挂患者病情，“未申间，天大风作”，未申间属一日当中阳中之阴，此时阳气渐弱，阴气渐长，而气血之虚需阳气以助，痰气之郁需阳气以行；天气又恰逢大风作，风为百病之长，善行而数变，患者痫证与痛证的相关病理因素痰气之郁、血少均易与外风相感，朱丹溪“料此妇痫必作”，患者果然病发，但此次却是“痫不作而痛作”，反映出经过前几个阶段的治疗，患者正邪发生了变化。
朱丹溪证症结合，针对性给予最优疗法。因“痛作，脉去来急无次”，故紧急施治，以“熄风定痛”为法，“急为灸然谷、太冲、巨阙”，见效快，“灸罢痛定”，并出现了饥饿感，是邪去正回，胃气来复的佳象。因邪去正回，胃气来复，故重新守原治疗大法，“仍教以药汤调参术膏、竹沥，与粥间与之如前”。因“痫病大作”，且又兼狂证复杂表现，朱丹溪从复杂多变的症状中抓住了主要矛盾仍然是正邪相争，正虚而邪进，“予静思之，气因血虚，亦从而虚邪因入，理或有之，且与补药，血气若充，邪当自退”，当攻补兼施，补益气血为主，化痰镇静为辅，因此药物治疗、针灸治疗、心理治疗并用。药物仍以之前药汤调参术膏为主，但因“恐痰顽”，故佐使的竹沥改为荆沥。荆沥，即牡荆沥，性味甘、平，入手少阴、手太阴、足阳明、足厥阴经，有除风热、化痰涎、通经络、行气血的功效，可治痰热惊痫，用在此处恰中病机。采用“秦承祖灸鬼法灸之”，施灸奇穴鬼哭。因虽然“病人自言浑身皆痛”，但“脉之皆五至，左右均而和”故，而知病情稳定并渐趋好转，邪气渐退，正气渐复，所以效不更方，仍守初治疗思路，病情渐好转。
第四阶段
从发病第13天到发病第15天。患者夜半忽而发病，“告急曰：前痛大作”，此次症状以“痛”为主，发病急骤，程度剧烈，一夜之间多次反复。朱丹溪经过辨证，认定从病因病机看，并非之前初发病时的酒痰入内而痛，而是“虚病亦多汗，肠燥而粪难”所致的津液不足，腑气不通，不通则痛，先否定了“前痛”。同时坚持己见，指出“痛与死，孰为轻重，且坚忍至夜半，后当自通”，坚持不用“通利药”，以保护胃气、顾护正气，采用“热手摩腰肾间”、“坐以温汤中”，用补益调理的按摩、热浴之法，使腑气得通，虚秘得除。第二日夜间，患者家属又“来告急”，且症状仍旧是“痛大作”，且伴随“连及两胁，手不可近”，朱丹溪经过审慎的对比分析，指出“此痛无因，若结粪未尽，痛当在下；今痛在上，必因食多”，除用“香附末”理气消滞探吐外，主要采用节制饮食的方法“勿与粥药”、“令一昼夜勿与食”，待宿食渐消后，后续食疗法“以醋拌萝卜苗吃粥”。
第五阶段
参考文献：
[1]楼英著，于燕莉校注.医学纲目[M].北京：中国医药科技出版社，2011.
[2]谢晓丽，张琳叶，焦振廉，等。朱丹溪医案的文献调查与讨论[J].中医文献杂志，2009，(6)：11-14.
[3]赵琼.浅述朱丹溪之“气、血、痰、郁”之间的关系[J].陕西中医学院学报，2009，32，(2)：12.
[4]薛益明，王中越.朱丹溪的养生观及其指导意义[J].山东中医杂志，2004，23(1)：6-8.
来源：马巧琳,胡斌. 朱丹溪灸药结合治愈复杂痫证验案一则[C]//.中国针灸学会针灸文献专业委员会2016年学术年会针灸诊治理论研究与应用学术研讨论文汇编,2016:135-139.
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