颈动脉狭窄可增加缺血性卒中风险。颈动脉狭窄的治疗方式包括颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy，CEA）、颈动脉支架植入术（Carotid artery stenting，CAS）和标准内科药物治疗。但对于中重度的无症状性颈动脉狭窄，到底应该采取哪种治疗方式，目前是存在争议的。
现阶段，很多中心对无症状性颈动脉狭窄患者给予 CAS 或 CEA 治疗预防卒中。但相比于内科治疗，CAS 或 CEA 到底能否降低卒中风险？近期发表于 Lancet Neurology 杂志的 SPACE-2 研究回答了这一问题。
SPACE-2 研究是一项国际化多中心随机对照研究，从 2009 年 7 月开始入组，2019 年 12 月结束研究。
本研究纳入人群需满足：1）年龄 50～85 岁；2）非症状性颈动脉狭窄；3）颈总动脉远端或颈内动脉颅外段狭窄率 ≥ 70%（ECST 标准，图 1）；4）颈动脉超声诊断提示颈内动脉颅外段狭窄率 50%～99%（NASCET 标准，图 1）。
所有入组患者将按 2.9: 2.9: 1 的比例随机分配纳入 CEA + 内科治疗组、CAS + 内科治疗组和单纯内科治疗组。经过统计调整，最终将分析比较 CEA + 内科治疗 vs 单纯内科治疗（SPACE-2a）和 CAS + 内科治疗 vs 单纯内科治疗（SPACE-2b）的疗效差异。
本研究主要终点是随机化后 30 天内卒中、全因死亡及随机化后 5 年内同侧缺血性卒中的复合事件。主要安全性终点指 CAS 或 CEA 术后 30 天内卒中及全因死亡。
ECST 法：(L-R)/L*100%；NASCET 法：(D-R)/R*100%
图片来源：相关参考文献
SPACE-2 研究最终共纳入 513 例受试者，其中 CEA + 内科治疗组 203 例（40%），CAS + 内科治疗组 197 例（38%），单纯内科治疗组 113 例（22%）。最终主要终点方面，CEA + 内科治疗组 2.5%（95% CI 1.0-5.8），CAS + 内科治疗组为 4.4%（95% CI 2.2-8.6），单纯内科治疗组为 3.1%（95% CI 1.0-9.9），各组间主要疗效结局无明显差异。
与单纯内科治疗相比，CEA 或 CAS 均未显示疗效的优越性。SPACE-2 研究结论认为，在长达 5 年的随访观察中，未发现 CAS 或 CEA 联合内科治疗对无症状性中重度颈动脉狭窄的疗效优于单纯标准内科治疗。
当然，SPACE-2 研究由于研究提前中止，样本量不足是本研究的重大缺陷。此外，根据 SPACE-2 研究中，根据 NASCET 标准，约 37% 的入组患者狭窄率为 50%～69%，这部分患者可能在实际临床管理中由于狭窄率不足一般也不会考虑行 CAS 或 CEA，这点也有可能影响临床研究的最终结果。
近来年，随着内科药物治疗的不断规范，内科药物治疗预防卒中的疗效越来越得到认可。相比于单纯内科药物治疗，对于无症状性中重度颈动脉狭窄的预防，目前尚缺乏足够的循证医学证据证实颈动脉支架植入或颈动脉内膜剥脱术疗效优于标准内科治疗。
专家点评
现有的指南推荐：可以考虑对经过选择的无症状重度颈动脉狭窄患者进行预防性颈动脉支架（CAS）或颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗（PMID：25355838）。
指南的这一推荐依据主要来自于 2004 年发表的 ACST 研究。ACST 研究完成于 1993～2003 年，当时抗栓、他汀等药物还没有广泛使用。所以 ACST 对照组的药物治疗已经不能代表目前的临床实践。
那么，无症状颈动脉狭窄，选择积极血运重建治疗（CEA 或 CAS）还是单纯药物治疗呢？这是近年来争论的热点。
SPACE-2 研究发现：与单纯最佳药物治疗相比，CAS 或 CEA 联合最佳药物治疗不降低无症状颈动脉狭窄患者 30 天内卒中或死亡率，也不降低 5 年内同侧卒中发生。
该研究计划入组 3640 例患者，2019 年 12 月因入组缓慢而提前终止，最终入组 513 例患者。因为样本量不足，所以需要谨慎解读该研究的结果。但是，SPACE-2 至少告诉我们，对于无症状颈动脉狭窄的最佳治疗，我们需要进一步的探讨和认识。
正如指南在指出可以进行 CEA 或 CAS 治疗的同时，后面随后的一句话就是：「However，its effectiveness compared with contemporary best medical management alone is not well established。」
另一个需要关注的问题是，在 SPACE-2 研究中，按照 NASCET 标准评判，近 40% 的患者血管狭窄程度小于 80%；除了狭窄程度外，「斑块性质」也是血运重建治疗效果的一个重要因素。
个人认为，由于实验入组标准异质性和提前终止试验，SPACE-2 的结果并不会给目前临床实践带来明显改变。但是结合其他队列研究的结果，可以肯定的是目前临床中给予最佳药物治疗的前提下需注意以下 2 点：
1）从整个人群来看，CEA 或 CAS 治疗无症状颈动脉狭窄的获益已经进一步减少，至于有没有已经减少到没有获益了？还需要后续的研究来证实。
2）从患者个体层面看，临床实践中我们需要更加个体化的评估 CEA 或 CAS 治疗的风险和获益，因为越来越多的无症状颈动脉狭窄患者更加适合最佳药物治疗。
点评专家：吴川杰 首都医科大学宣武医院 副主任医师
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