中医内科学——便秘
细目一：概述
一、便秘的概念及源流
1.便秘的概念
便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。
2.便秘的源流
《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。”宋代《圣济总录》将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。金元时期，张洁古提出实秘、虚秘有别，《医学启源》曰：“有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”
二、便秘与西医病名的关系
本篇所论类似于西医学的功能性便秘。同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治。
细目二：病因病机
一、便秘的常见病因
内因：饮食不节、情志失调、年老体虚。外因：感受外邪。
二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化
燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延，津液渐耗，损及肾阴，病情由实转虚。气郁化火，则气滞与热结并存。气血不足者，易受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。
细目三：诊断和类证鉴别
一、便秘的诊断要点
1.粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。
2.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。
3.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。
二、便秘与肠结的鉴别
便秘与肠结均可出现腹部包块。但便秘者，常出现在小腹左侧，肠结则在腹部各处均可出现；便秘多扪及索条状物，肠结则形状不定；便秘之包块为燥屎内结，通下排便后消失或减少，肠结之包块则与排便无关。
细目四：辨证论治
一、便秘的辨证要点
便秘辨证当分虚实，实者当辨热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。
二、便秘的治疗原则及方法
实秘以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。
三、热秘、气秘、虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）、冷秘各证的主症、治法和方药
1.热秘
主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。
治法：泻热导滞，润肠通便。
代表方：麻子仁丸加减。
常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。
2.气秘
主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。
治法：顺气导滞。
代表方：六磨汤加减。
常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。
3.冷秘
主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。
治法：温里散寒，通便止痛。
代表方：温脾汤合半硫丸加减。
常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。
4.虚秘
（1）气虚秘
主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。
治法：益气润肠。
代表方：黄芪汤加减。
常用药：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮。
（2）血虚秘
主症：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。
治法：养血润燥。
代表方：润肠丸加减。
常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。
（3）阴虚秘
主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴通便。
代表方：增液汤加减。
常用药：玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。
（4）阳虚秘
主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
治法：温阳通便。
代表方：济川煎加减。
常用药：肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。
四、常见证候治疗加减变化
热秘津液已伤，可加生地、玄参、麦冬滋阴生津；若肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气以通便；兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸清肝通便；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若兼痔疮、便血，可加槐花、地榆清肠止血；若热势较盛，痞满燥实坚者，用大承气汤急下存阴。
气秘，若腹部胀痛甚，加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气之功；便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；气逆呕吐者，加半夏、陈皮、代赭石降逆止眍；若情志郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，加红花、赤芍、桃仁活血化瘀。
冷秘，若便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香助泻下之力；腹部冷痛、手足不温，加干姜、小茴香增强散寒之功。
气虚秘，若乏力汗出者，加白术、党参补中益气；排便困难、腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气；气息低微、懒言少动者，加生脉散补肺益气；肢倦腰酸者，用大补元煎滋补肾气；脘腹痞满、舌苔白腻者，加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿；脘胀纳少者，加炒麦芽、砂仁和胃消导。
血虚秘，若面白，眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；手足心热、午后潮热，加知母、胡黄连清虚热；阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。
阴虚秘，口干面红，心烦盗汗者，加芍药、玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效；胃阴不足，口干口渴者，用益胃汤；肾阴不足，腰膝酸软者，用六味地黄丸；阴亏燥结，热盛伤津者，用增液承气汤增水行舟。
阳虚秘，若老人腹冷便秘，可用半硫丸通阳开秘；脾阳不足，阴寒冷积，用温脾汤温通脾阳。
便秘的分型与中医辨证治疗
一.分型
便秘在临床上分实、虚两大类型。
实证表现身热面赤，唇干口臭，苔黄燥，脉数而有力。病因多为阳盛体壮，平素过食辛辣、烧、烤、炸等厚味，致胃肠积热；或外感热病传里结于大肠，造成大便干燥坚硬，治宜泻热攻积、荡涤积滞，用急下存阴法。凡阳明腑实、腹满胀痛、内热肠燥、自汗、口渴，具备痞、满、燥、实四大症者，可用大承气汤下之，中病即止，不可多服。
虚证多面色无华，形神不足，肌瘦乏力，气促汗出，心悸头晕，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细无力。所谓虚证乃本虚标实，或虚而挟实，便秘没有纯虚的。病因多与年老体衰，或病后、术后、产后气血两亏，致脾虚运化无权，肠道传送无力，血亏津少，不能濡润肠道，如患有高血压、冠心病更应引起警惕。治宜滋阴养血、润肠通便，用“增水行舟”法，以增液汤、麻仁丸等化裁，使其生津润肠，肠得润便即通。
如久卧床铺，很少活动，食少无便意，肠少蠕动，可用益气宣肺润肠，如提壶揭盖法。因肺与大肠相表里，不仅增液也应疏导，如下水道不通，徒放清水无益。便秘影响食少，食少又难疏导，互为因果关系。药用：黄芪15克、沙参12克、杏仁9克、陈皮6克、麻仁6克、鸡内金9克、黑芝麻12克、槟榔6克，水煎服。这样即能达到理气以通塞，增液以行滞的目的。
对老年人、久病体弱虚证便秘者，既不能用硝、黄猛攻，也不应用参、茸峻补，不然后果难以预料。
便秘一症不可图一时之快任意攻下，番泻叶也不宜久服，不然易损伤肠膜，使便秘加重，排便更缠绵难愈。
便秘初愈，亦应多食胡萝卜、菠菜、蜂蜜、香油、香蕉等，即可痊愈。
还可以使用润滑性泻药，但不宜长期用
甘油或石蜡油：每次10-30毫升口服。
花生油、豆油或香油：每次15-30毫升口服。
蜂蜜：每次20-30毫升，用温开水一杯化开，清晨空腹时服用
二.习惯性便秘
习惯性便秘是指大便次数比健康时减少，粪质坚硬，并有不适的感觉，肠道、肛门无器质性病变。主要因腹肌萎缩，无力增加腹压，使粪便停留在结肠时间较长，粪便中的水分大量丢失，以致其干硬难以排泄。解便的间隔时间因人而异，一般为两天以上，且坚硬干燥，或呈颗粒状似羊粪，常伴有左下腹胀闷不适、上腹饱胀、嗳气、恶心、腹痛、肠鸣、排气增多等症状。长期便秘者，还可出现食欲不振、口苦、精神萎靡、头晕乏力、全身酸痛以及头痛、失眠等症状。
中医治疗须分虚、实、寒、热。其中以阴虚火旺体质为多见，可以养阴清热润下法治疗，如麻子仁丸(大黄6克泡水兑服，火麻仁15克，枳实10克，厚朴10克，杏仁10克，芍药15克)、润肠丸(当归10克，生地15克，桃仁10克，火麻仁15克，枳壳10克)等方均可选用。
产妇产后便秘及老年之人便秘多属气血虚，则以八珍汤(白芍15克，生地15克，当归10克，川芎10克，党参15克，茯苓10克，白术10克，甘草5克)加减治疗。
气机郁滞者，以顺气行滞，升清降浊法治疗，选苏子降气汤(苏子10克，半夏10克，当归10克，前胡10克，厚朴10克，肉桂5克，生姜3克，大枣10克)加莱菔子10克，枳壳10克，杏仁10克。适用于气机郁滞之便秘。
脾肾阳虚患者，因中气不足，无力宣导大肠而致气虚便秘、顽固性便秘，则以补益脾肾，赔本通便法治疗。方用金匮肾气丸(熟地10克，山药30克，山茱萸10克，泽泻6克，茯苓10克，丹皮10克，桂枝5克，附子6克先煎2小时)或自拟便秘方加减：黄芪40克，党参30克，白术10克，陈皮10克，丹参30克，火麻仁15克，郁李仁15克，桃仁15克，肉苁蓉15克，枳实20克，厚朴10克，生地10克，麦冬10克，白芍15克，生大黄4．5克泡水兑服，甘草5克。水煎兑大黄水服。加减：有坠胀感者，加柴胡10克，升麻10克。
三.肛裂便秘
肛管的皮肤全层破裂，伴周期性疼痛，并形成梭形溃疡者为肛裂。多因排便过于用力，使肛门皮肤裂伤，肛管狭窄、肛门湿疹、痔疮损伤继发感染日久而发病。临床以周期性疼痛、便血、便秘为主要特征，其病机以热结肠道、湿热下注和阴虚肠燥为多见。
根据病因及病变程度辨证治疗。
1．热结肠道
凡出现大便干结，便时疼痛剧烈，甚则面赤汗出，大便滴血，其色鲜红、或多或少，肛门部灼热瘙痒，小便短亦，舌红，苔黄燥，脉滑实或数而有力者，多因热结肠道所致。治宜泻热通便，养阴凉血。常用凉血地黄汤合麻仁丸。方药：大黄6克泡水兑服，火麻仁15克，枳实10克，厚朴10克，杏仁10克，芍药15克，黄芩10克，生地15克，当归10克，地榆10克，槐角10克，天花粉10克，黄连5克，升麻5克，赤芍12克，荆芥10克。水煎服。
2．湿热下注
凡出现大便不畅，肛门疼痛，便中带血或滴血，肛门部潮湿，身倦怠，口苦，舌苔黄腻，脉濡数者，多因湿热下注所致。治宜清热利湿。选方常用止痛如神汤加减。方药：秦艽10克，桃仁10克，皂角刺3克，苍术10克，防风10克，黄柏10克，当归尾10克，泽泻6克，槟榔10克，熟大黄6克泡水兑服。水煎兑大黄水服。
3．阴虚肠燥
凡出现大便干燥，便时疼痛或出血，口干咽燥，欲饮不多，舌红，少苔，脉细数者，多因阴虚肠燥所致。治宜养阴生津，润肠通便。选方常用增液汤(生地15克，玄参10克，麦冬0克)，加槐花10克，仙鹤草10克。水煎服。
4．血虚肠燥
凡出现面色无华，唇甲苍白，大便干燥，便时疼痛或出血，或头眩心悸，舌质淡，脉细弱者，多因血虚肠燥所致。，治宜补血养阴，润肠通便。选方常用润肠丸(当归10克，生地15克，桃仁10克，火麻仁15克，枳壳10克)加减。
对于便秘而致肛裂的病人，除用内治法进行治疗外，还可采用外治法治疗。
(1)常用外治法如下所述。
1)敷药法 肛裂早期患者，可用生肌散、九华膏或生肌五红膏外搽；陈旧性肛裂患者，可先外用七三丹或红升丹化腐，再用肿意膏消炎，生肌散生肌，皮黏散收口。
2)洗涤法 常用苦参汤(苦参40克，蛇床子40克，白芷15克，银花15克，野菊花15克，黄柏15克，地肤子20克，菖蒲30克、枯矾10克，皮硝30克，花椒15克)加减，趁热先熏后洗；也可用1：5000高锰酸钾溶液便后坐浴，消肿止痛。
3)塞药法 解尽大便，清洗坐浴后，将消炎栓或痔疮宁栓塞入肛门内，消炎止痛。
(2)肛裂便秘的预防方法 总的说来有以下几种。
1)注意起居饮食 不可疲劳过度、酗酒及过食辛辣燥烈食物，如辣椒、葱、生姜、蒜、胡椒，并应忌饮烈性酒、浓咖啡及浓茶等饮料。以免损伤脾胃，滋生湿热，导致湿热下注。
2)防止便秘 避免干硬粪便通过肛门，撕裂肛管上皮。
3)积极治疗肛周皮肤病 肛周皮肤发生湿疹、皮炎、瘙痒等症时，应积极治疗，防止肛周皮肤革化；以免弹性减弱，而导致肛管撕裂。
4)积极治疗皮肤损伤 肛管上皮损伤后，应积极治疗，防止因感染而形成溃疡。
5)积极治疗肛窦炎和肛乳头炎 对患有肛窦炎和肛乳头炎的病人来说，应及时治疗，以免诱发肛裂。
6)坚持锻炼 积极参加体育活动，如跑步、快走、打太极拳、练气功、做体操等。
四.痔疮性便秘
便秘患者中，由痔疮所致者占有很大的比例。因为肛门周围静脉比较集中，便秘时，大便因缺少水分而变得干硬，解便时比正常用力更大，导致肛周静脉严重淤血从而形成痔疮。痔疮形成后，由于大便秘结干燥，排便时，往往会出现肛周疼痛，患者因害怕疼痛而不愿排便，使本来秘结的大便因在体内停留时间过长，水分被过分吸收，而更加秘结干燥。排便还将严重地损伤肛门周围的黏膜组织，两者互为因果形成恶性循环。因此，在治疗便秘的同时必须治疗痔疮，才能取得较好的效果。中医治疗痔疮性便秘多以寒热虚实为纲，进行辨证施治。
1．大肠实热型
症见口渴喜饮，唇燥咽干，大便秘结，小便短赤，便时出血较多，滴血或射血，或内痔脱出，灼热疼痛，舌质红，苔黄，脉洪数者。治宜清热泻火，凉血止血。常用凉血地黄汤合槐角丸加减，或服痔瘘合剂。方药：槐角10克，地榆10克，大黄6克泡水兑服，黄芩12克，蒲公英10克，千里光10克，地丁10克，赤芍12克，枳壳10克，甘草5克。水煎兑大黄水服。
2．湿热下注型
症见肛门红肿胀痛，下坠，坐卧不安，大便干燥，内痔脱出，或便血色暗，舌质红，苔黄腻，脉濡或滑数者。治宜清热解毒，利湿消肿。选方常用止痛如神汤加减。方药：秦艽10克，桃仁10克，皂角刺3克，苍术10克，防风10克，黄柏10克，当归尾10克，泽泻6克，槟榔10克，熟大黄6克泡水兑服。水煎兑大黄水服。
3．气滞血淤型
症见肛门肿胀，皮肤色紫，淤块疼痛剧烈，内痔嵌顿，表面紫暗，糜烂，便秘溲黄，或胁痛心烦，舌质紫暗，或有淤斑，苔黄，脉弦数者。治宜活血祛淤，行气消肿。常用活血散淤汤加减，或用血府逐淤汤，加地榆。方药：当归尾10克，赤芍12克，桃仁10克，大黄6克泡水兑服，川芎10克，苏木6克，丹皮10克，枳壳10克，栝楼仁10克，槟榔10克。水煎兑大黄水服。
4.气虚下陷型
症见肛门坠胀难受，少气懒言，面色无华，内痔脱出或脱出后不易复位，便血色淡，舌质淡，苔薄白，脉缓无力或细弱者。治宜补气升陷。选方常用补中益气汤，加地榆。方药：黄芪30克，白术12克，陈皮10克，人参6克泡水服，柴胡10克，升麻6克，当归10克，甘草5克。水煎服。
5．阴虚肠燥型
症见头晕咽干，五心烦热，盗汗，大便秘结，便时肛门疼痛，痔核下脱，滴血，舌红，苔薄黄，脉细数者。治宜养阴润燥。常用润肠丸，加地骨皮，阿胶。方药：当归10克，生地黄15克，桃仁10克，火麻仁15克，地骨皮12克，阿胶6克烊化兑服，甘草5克。水煎兑阿胶液服用。
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