一般情況下我们面对失眠病人伴有烦躁或焦虑等症，会考虑其气血不荣，专虑选用“枣仁汤”加減，不是条文中说“虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”就用此方加减，因为此中“烦”是多因虚所致的心烦，心悸，而临床上多见“烦躁伴心悸、汗出”型失眠病机多属于虚实夹杂，而用酸枣仁汤并不很适合。门诊时多见失眠者多以舌质红伴有虚火或实火者居多，故而烦躁，心悸汗出的症状多因火逆，火邪所导致，其中《伤寒论》第114条“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必（燥）〔躁〕（过）〔到）经不解，（为）〔必）圊血（战便血世）名为火邪。”这提及的“烦躁”“惊狂”是火邪迫使之汗出，而表又不解，是太阳阳明合病所致，因汗出多，亡津液，里热甚而烦躁不安或发惊狂。选用经方“桂枝甘草龙骨牡蛎汤”，本方是由桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎而成，因此，可理解为桂枝甘草汤与龙骨牡蛎证的合方证。《伤寒论》第64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之〞，其主要病因即是心阳不足。辦证要点为心下悸欲得按者为里证主证者，龙骨、牡蛎皆敛汗涩精，镇悸安神，故龙骨牡蛎证为汗多出汗，遗精，烦躁，惊悸，惊恐，失眠等。临床上在用此方时会依据个人体质而加减化裁。一般情况下，失眠之人必有烦躁，因久而睡眠不足，故而心烦，失眠耗伤津液，及肾水，故燥；所以，烦躁一词，烦为心烦，燥为肾燥，一般考虑用栀子豉汤治疗，后又肝气不舒，气滞郁结于内；其脉象均有弦，细之象，故而常加香附，郁金，以此疏理肝气，清心除烦，若本方证之烦躁失眠兼血虛心烦悸，汗多者；因其长期失眠故而心气劳伤，常心阴不足，故而又引发失眠，常加酸枣仁收敛补虚安神。若患者伴有热象，小便量少，舌尖红，常加灯心草3-5g以此利尿，通利心气。若失眠患者病情严重兼夹痰湿较重者，常以远志，石菖蒲，合欢皮化湿祛瘀，开窍安神。如有夹瘀，则考虑加用“川芎、丹参〞活血化瘀通络；若虚阳外浮，则加用“潜阳封髓丹”潜阳，用生龙骨，锻牡蛎，其中龙骨不可锻用，当生用，此处张锡纯论述过，治疗失眠也应生用，以此纳气归肾；若肝血亏虛，加用“白芍”柔肝养血；若患者伴汗出乏力，则加用“玉屏风散〞及“浮小麦 30g” 敛汗益气。如头晕夹热者夹热者加用蔓荆子15g清利头目，头痛者重用川芎30g止痛，眩晕夹痰者合用半夏白术天麻汤止眩定眩，肝气不舒者宜把桂枝改用桂尖，加用少量茵陈6g增强少阳生生之气。其次，临床厥阴病之乌梅丸汤证失眠也较多，一般以夜间口渴，容易后半夜惊醒，伴随心慌等证为主，临床上可以仿乌梅丸之义，选用连梅饮加减，或者选用王氏安神汤，也有可能前期是少阴病之热化黄连阿胶汤证，失眠主要为阳不入阴，所以用鸡子黄把亢奋之阳气引入阴分。失眠是临床上常见的慢性疾病之一，如得不到及时治疗，常常缠绵多日不愈，其失眠病机总结来，不外乎多以外感或内伤致脏腑功能失调为主，病机总以《黄帝内经》的“阴阳脏腑失衡，营卫不和为主。”从临床经验总结来看，中年人工作多艰巨，多是以干部，仕途上升期间为多的失眠较多，再者，人至中年，上有老，下有小，其操心之事较多，故以肝气不舒和劳损心阳为主，作息规律不正常，故而痰湿之气较重，临床则多以柴芩温胆汤加减为主；其还伴有口苦、苔腻、脉滑、腹胀等四大关键症，符合柴芩温胆汤证。而老年人精气衰少，肾精肾气亏虛，心阳耗损；治疗上多以补益肾精，肾气及重镇安神为主，而以“桂枝甘草龙骨牡蛎汤”加减为主。如有情绪低落，甚至情绪亢奋惊狂之表现，则考虑用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，其中铅丹有一定毒性，则以川楝子代替，但是其有肝肾毒性，不可久用。
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