关于部位的划分,在前面的章节中已经部分提及,但因这个内容比较重要,这里再做一个总结梳理,使大家能有更清晰的印象。
从不同的角度看,人体的部位有很多种分法。就像一个国家的划分可以根据不同的标准,比如按照省来划分,或者按照方位划分,按照边境与内陆的标准划分,按照城市等级划分等等。每个部位可以视为一个单元,有自身的要素平衡与失衡。
人体的部位划分主要有以下几种:
这种划分方法是按照资源的产生与使用来划分的。
形体是资源的使用者,从质地上分皮、脉、肉、筋、骨,位置包括头、颈项、胸、腹、背、腰、四肢手足、关节。
脏腑即是气血的产生者又是使用者,包括五脏六腑,五脏为肝、心、脾、肺、肾,六腑为胆、小肠、胃、大肠、膀胱、三焦。
脏腑按照上下方位可以分为三焦:上焦主要包括心肺,中焦主要包括脾胃,下焦包括肾、膀胱、大小肠等。
按照元气与物质阴阳比例,可划分为三阴三阳区域。比如太阳区域包括足太阳膀胱腑、膀胱经、手太阳小肠腑、小肠经,其它五个区域类同。
依据三阴三阳进行疾病的区分,简称为六经辨证。这种划分方法是《伤寒论》采用的方法,对中医至关重要。
从外邪的侵入角度划分,可以分为皮、脉、肉、筋、骨、经、络、脏、腑。
graph LR
外邪((外邪))-->皮毛
subgraph three[人体]
皮毛-->腠理开{腠理开}-->络
腠理开-->肉
subgraph one[经络脏腑-容易传变]
络-->经-->腑-->脏
end
subgraph two[形体-不易传变]
肉-->脉-->筋-->骨
end
end
如上图所示,外邪先侵袭皮毛,然后或入络经腑脏,或入肉脉筋骨,依次发展。至于走哪条通路,最终到达哪个部位,主要取决于该部位的正邪力量对比。邪气能通过的部位,必然是该位置的正气不足,所谓“邪之所凑,其气必虚”。而正气充足的部位,邪气必然难以通过,即为“正气存内,邪不可干”。
注意这里的经络也是一种部位,有寒热虚实的失衡。因经络是气的通道,所以变化很快。又因为经络外连皮肉筋骨、内通脏腑,所以涉及范围很广。再因为不同经络互相连接,所以可以互相传递。
百病之始生也,必先于皮毛,邪中之则腠理开,开则入客于络脉,留而不去,传入于经,留而不去,传入于府,廪于肠胃(1)。邪之始入于皮也,沂然起毫毛,开腠理;其入于络也,则络脉盛色变(2);其入客于经也,则感虚乃陷下(3);其留于筋骨之间,寒多则筋挛骨痛,热多则筋弛骨消,肉烁腘破,毛直而败(4)。
《素问·皮部论》...
如《医学源流论》说:“故邪之伤人,或在皮肉,或在筋骨,或在脏腑,或在经络,有相传者,有不相传者,有久而终不传者,其大端则中于经络者易传;其初不在经络,或病甚而流于经络者,亦易传;经络之病,深入脏腑,则以生克相传;惟皮肉筋骨之病,不归经络者,则不传,所谓躯壳之病也。故识病之人,当直指其病在何脏何腑,何筋何骨,何经何络,或传或不传,其传以何经始,以何经终,其言则历历可验,则医之明者矣。……至治之难易,则在经络者易治;在脏腑者难治,且多死;在皮肉筋骨者易治,亦不易死,其大端如此。至于躯壳之属于某经络,以审其针灸用药之法,则《内经》明言之,深求自得也。”
《黄帝内经讲解-外邪的传变与病理》
如果邪气中於络,则络脉不和,营卫不运,肌肤不养,所以麻木不仁;若邪气中於经,则经脉不利,气血不通,周身不贯,所以肢体重滞不举;若邪气入於腑,阻遏神识,则昏不识人;若邪气入於脏,脏气受邪,气机将息,所以出现舌蹇难言,口吐淤涎等证。这就是邪气中络、中经、入腑、入脏所产生的不同证状。
《金匮要略讲解-中风历节》
《伤寒论》是论述风寒之邪外袭皮毛、经络之后的各种表现治法。根据其人本身的健康状态差异,邪气或传或不传,或一日一传,或多日一传,或先作用于太阳经络后传于阳明经、少阳经,再传于三阴经络,或未经阳经直接作用于三阴经,或由经传入脏腑,等等情况,不一而足。邪气作用于不同部位,则有对应表现与治法。
所谓传变,则主要是对这一变化的描述,邪气由此经进入彼经,则谓之传。随着邪气的转移,临床证候也必然相应地发生变化,有传必有变,故称传变,也即传经。传与不传与邪气的盛衰,正气的强弱,治疗与护理之是否得当有关,尤以正气的抗邪能力大小为关键。若正气虚衰,邪气则可由表传里,由浅入深,使病证渐趋沉重;若正气恢复,抗邪有力,邪气又可由里达表,由阴出阳,使病向愈。辨传与不传,传至何经,当以脉证变与不变为据。
《伤寒论讲解-绪论》
从人体与外界的关系角度,有表、里的划分方法。表指的是皮肤、肌肉及涉及到皮肤、肌肉的经络,里指的是除了表之外的部位,包括脏腑、筋骨等。
表指经络、肌表部位,里指脏腑、筋骨、气血等。
《中医药学概论- 八纲辨证》
之所以把表提出来做一个单独的部位重点提示,是因为表这个部位是人体与外界的边界,外部的邪气通过这里进入体内,体内的邪气也可能通过这里排出到体外。一些脏腑疾病在治愈好转过程中,通常会有邪气出表的过程。因此表这个部位出现失衡的时候,有哪些表现,如何治疗,学习中医的人应该掌握。表部位失衡包括我们常说的感冒或者一些皮肤病。感冒对于健康人是小病,因其正气足,常能自愈。但是对于有脏腑疾病的人,感冒治疗正确与否,决定了其脏腑疾病的减轻或者加重。内经说“善治者治皮毛”,也有中医说“不会治疗感冒就不会治疗癌症”,即为此意。
表是一个概括词,包含人体表层的皮毛、肉、经、络。
失衡部位在皮毛,可能有发热、恶寒及汗功能异常等症状;
失衡部位在肌肉的话,可能有身痛的症状;
失衡部位在经的话,通常会在经络分布区域中的一些脆弱部位表现出典型症状。以寒邪侵袭经络为例:
在太阳经有头、项、腰、脊僵硬疼痛的症状。
太阳经脉行于项背,太阳之气行于体表,邪伤太阳,有病偏于表者,中风、伤寒是也,有病偏于经者、太阳经输不利证是也。但二者又不可截然分开,表证中可见头项强痛之经输不利,经输不利证中又可见汗出(或无汗)恶风寒等表证。太阳表证,治用汗法解表;经输不利证,重用葛根解经中之邪并配合解表,证与方药丝丝入扣。
《伤寒论讲解-14条》
在阳明经,有身热、目痛、鼻干、不得卧的症状;
在少阳经,有胸胁痛、耳聋等症状
在太阴经,有腹满、咽干的症状
在少阴经,有口燥、舌干而渴的症状。
在厥阴经,有烦闷,囊缩(男子阴囊上缩,女子外阴内缩)等症状。
尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发(1)。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强(2)。
尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。以其脉夹鼻络于目,故身热、目疼、鼻干、不得卧。
尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发。以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已(3)。
尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。以其脉布胃中络于嗌(4),故腹满而嗌干。
尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥,舌干而渴。
尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器络于肝,故烦满而囊缩。此三经皆受病,已入于府,可下而已(5)。
《伤寒论-伤寒例》
以上是失衡在表,如果失衡在里,比如筋、骨、髓、血脉、脏、腑,则各有不同的表现。
卫气营血也可以理解为一种部位划分方法,在温热邪气侵袭人体的情况下,这种划分方法比较有利于区分病情的轻重。
卫分指的是肺与皮毛。气分指胸膈、肺、胃、大、小肠、肝、胆等部位。营分指血中的营气或者心包;血分指的是心、肝、肾等部位。卫气营血的病位定义稍显模糊,主要是根据所影响的功能和舌脉等特征判断。
人体部位的划分非常重要,各个部位都可以视为一个单元,都可以有各自的寒热虚实病变,进而影响到相关功能。按照哪种方法划分要视情况而定,通常来说,三阴三阳六经辨证是一种主要的部位划分方法,但也视情况会使用到其它部位划分方法,比如三焦划分、脏腑形体划分等等。
《概论》辨证章节要学习的各种辨证方法,比如八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等等,就是从不同角度进行部位划分后产生的,各有特点,适用于不同的情况。
中医的病证是指人体内环境失衡,这种失衡可以从一个部位传导到另一个部位,称为病证的传变。
病证从部位分布角度看,越向外越轻,越向里越重,所以病在皮毛为最轻,在经络、肉脉筋骨稍重,在腑则更重,在脏为最重。
病证的轻重对于某一个具体部位而言,主要观察该部位正邪力量的对比,即正虚与邪实的程度。正虚邪实的程度越轻,疾病越轻,反之越重。
以上两者结合,疾病最轻的情况是只在皮毛部位有轻微的正虚邪实,其它部位无病。健康人的一些小感冒即为此种情况,大多数情况下能自愈。最重的情况是五脏部位有严重的正虚邪实,往往预后不良。
疾病的轻重转化规律就是:部位上由外入里,程度上正气减少、邪气增加为疾病加重;反之部位上由里向外,程度上正气增加、邪气减少为疾病减轻。
时气不和,便当早言,寻其邪由,及在腠理(2),以时治之,罕有不愈者。患人忍之,数日乃说,邪气入脏,则难可制。
《伤寒论讲解-伤寒例》
疾病能够向某部位转化,必然是因为该部位的正气不足,否则不会受邪,即使受邪也会迅速排出。以后我们学习伤寒金匮的时候,无论是伤寒外感六经的传变还是内伤脏腑五行的传变,都是符合此原则的。比如金匮中说“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之”,说明虽然肝病倾向于向脾传变,但若脾的正气足,是可以抵御这个过程的。伤寒论中说太阳病可以依次传阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,也经常有不依此次序的情况,即是因为不同人正气程度不同所致。
传与不传与邪气的盛衰,正气的强弱,治疗与护理之是否得当有关,尤以正气的抗邪能力大小为关键。若正气虚衰,邪气则可由表传里,由浅入深,使病证渐趋沉重;若正气恢复,抗邪有力,邪气又可由里达表,由阴出阳,使病向愈。
《伤寒论讲解-绪论》
伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪⑴。其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也⑵...
太阴病应见腹满而吐,食不下等证,今则反能食而不呕,表明脾胃之气调和而无病。太阴气旺,能为三阴之屏障,则少阴、厥阴也不会受邪,故曰'三阴不受邪”,可见仲景辨传与不传,并不以日数计,而仅依脉证断。
《伤寒论讲解-270条》
中医治病的核心原则就是:对五脏疾病存在严重的正虚邪实的情况,以扶正祛邪的方法,恢复正气,减少邪气,使其向腑病转化,由吐或下的方式排出;或由里病向表病转化,以汗的形式排出。部位由里到外,程度由重向轻,即是常说的“阴证转阳证”,直至治愈。
凡由阴证转化为阳证,或由阳证转化为阴证的,即是疾病性质的根本转变。这种转变,常常取决于邪正双方力量的对比。凡正气充足的,大多由阴转阳,疾病向轻浅转化,正气虚衰的,大多由阳转阴,疾病向重深发展。例如:《伤寒论》太阳篇:“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”(92条)《伤寒论》阳明篇:“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。”(225条)这是阳气衰微,正气不足,或治疗失当,重伤其阳,致使阳经之病,从阴化、寒化,转为阴证的证候。
《黄帝内经讲解-阴阳互根互用的关系》
一般来讲,阴证往往表现在饮食差、睡眠差、体力差等方面,阳证往往饮食、睡眠、体力尚可,有时会表现出发高热或机能亢奋等情况。所以民间以能吃、能睡、能干活作为身体健康的简单标准。
要注意的是,阴证的外在表现有时不如阳证的表现剧烈。比如发热这个症状,中医认为发热多为正邪对抗。脏病之人正气不足,驱邪无力,往往发热不明显,而腑病反而会有高热的现象。所以当脏病向腑病转化或者里证向表证转化的时候,虽为阴证转阳证的好事,但有时病人自我感觉可能会更不舒服。这种情况即考验医生的技术水平,也考验病人的信任程度,如果不懂原理,处理不当,会重新由阳证返回阴证,功亏一篑。
判断疾病的势头会向哪里转变,即为判断病势。这需要全面了解病人各部位的正气与邪气的分布情况,根据正邪力量对比及可能传变的道路,预估疾病的变化。通过各种治疗手段,提前截断疾病转重的通道,引导疾病向轻、浅发展,并随着变化调整方药治法,这个过程与打仗时根据战场势态随时调整兵力部署很相似,所以说“用药如用兵”。
在病情复杂情况下,如不了解病位、病性、病势,只靠病名即开出方药,可能偶尔有效,但更多的是无效甚至产生其它不好的变化。
因不同部位各有其功能,各种部位失衡导致的相关功能异常会有独特的外在表现,所以需要通过外在表现来判断疾病的部位及程度,并指导治疗的方向,这就是中医诊断的内容,见下一章。
“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,意为诊察病人现有的脉象和证候,了解以往在治疗上发生过什么错误,然后根椐具体情况进行论治。这不仅是治疗坏病的原则,也是辨证论治精神的具体体现。
《伤寒论讲解-辨太阳病脉证并治上第五》
西医疗法往往要求量化、可重复,即所谓的科学方法。而中医的神、元气、气态物质等指标难以量化,所以难以纳入现代医疗体系。
人体是一个非常复杂的系统。钱学森先生作为“中国航天之父”,认为“人体属于复杂巨系统,医学应非常重视人体不同部位之间的相互影响,适合使用系统论的方法进行研究”。西医在对某一局部位置、局部指标进行精确干预的时候,往往无法判断这种干预对系统其它部位功能的影响是好还是坏,即难以比较所获得的好处与副作用孰大孰小,不知是“得大于失”还是“得不偿失”。而中医在中医理论的指导下,对人体疾病的轻浅与深重有独特的判断方法,虽然模糊,但却能总体把握疾病的走向。所以钱先生认为中医的理论包含了很多系统论的思想,是未来医学的发展方向。
比如西医的很多治疗方法是调节血液指标,缺钾补钾,缺钠补钠,尽量满足血液指标的平衡。中医则通过四诊的方法,按照中医疾病轻重进退的理论,评估西医治疗的优劣。西医治疗后,若从四诊上看有好转,中医可能会认同,若四诊判断没有好转,甚至加重,中医则反对。实际上很多中医反对西医的原因,并非是反对某一具体疗法,而是发现很多病人经过西医的治疗,原本是正气足、抗邪有力的情况,治疗后转变成正气虚、无力抗邪的情况,也即从阳证转为阴证,从疾病轻浅变为深重。其背后的本质含义是西医在调解某些指标平衡时,伤害了中医认为更重要的精、气、神等指标。
另外,西医多使用验血的方法了解疾病的轻重。血液指标确实可以在一定程度上代表疾病的轻重。但是在某种情况下又并非如此。比如肝肾疾病,中医调理的初期可能有某些血液指标升高的情况。这是因为血液作为一种载体,承担着运载肝肾废物排出的功能。肝肾功能好转过程中,会排出更多废物到血液中。此时化验血液,就会出现指标升高的现象。这种情况要等到肝肾功能完全好转,废物全部排出,血液指标才会恢复到正常值。这就是中西医指标的矛盾之处。常有病人同时选择中西医治疗,当遇到两者指标冲突的时候,若不理解中医的道理,可能就放弃了中医的治疗。
学习中医,一要理解疾病轻重进退的道理,如此养生、治病才有方向。二是要对中医的四诊非常熟悉,如此才能对疾病的病位深浅、虚实性质、程度轻重、变化进退有理有据。至于治疗之法,反而多种多样,针砭灸药看情况选择即可
总体来说,从中医角度看待西医疗法,大多属于治标之法。“急则治其标,缓则治其本”,遇到紧急情况,在没有更好办法的时候选择西医方法救急是可以的。因为此时若不缓解症状,可能有生命危险,所以即便疗法有副作用,也无暇顾及。但最好是熟悉中医诊疗理论,一方面提前发现问题,尽量不要让身体出现紧急情况。另一方面,万一出现紧急问题,能用中医方法解决。李可老中医被称为“中医ICU”,说明中医在急救方面也有独到方法。或者即便紧急情况用到西医急救,待情况缓解后,也应以中医治本方法调理。中医学的好就会明白,方法手段只是工具而已,中医理论才是根本,在中医理论指导下,西医的疗法未必不可以成为中医的工具,只看能否将其用在合适的时机。
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