循证医学的概念与合理用药－读根文库

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1、循证医学的概念 与合理用药 循证医学 案例一： 1989年的一项震惊整个医学界的研 究实例 在产科经常使用的 226种方法中，临床试验或 系统评价证明： 20%有效或疗效大于副作用 30%是有害或疗效可疑 50%缺乏随机试验证据 循证医学 案例二： 从 1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌 梗塞后各类室性心律失常的首选药。 从 1960s-1990s的 9项 8745人的随机对照试验 研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有 害的。 循证医学 启示： 经验是不可靠的； 医学干预，不管新旧，都应接受严格的科 学评估； 应停止使用无效的干预措施，预防新的无 效措施引入医学实践。 所有的医学干预都。

2、应基于严格的研究证据 之上。 循证医学产生的背景 信息与网络的迅猛发展 以病人为中心的理念 层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有 限时间、精力之间的矛盾 临床医学研究方法及相关技术的飞速发展 产生背景 计算机网络技术的发展 目前世界每年有几百万条医学科研成果产生。面 对如此浩瀚的信息 ,如何在最短时间内 ,获取所有相关 信息 ,是实现循证医学所需具备的手段。 计算机和网络技术的发展 ,使信息的传播和获取变 得快捷 ,从而为循证医学的产生奠定了技术基础。 产生背景 以病人为中心的理念 传统医学模式是以医生为中心，现代医学是以病人为 中心。医生的临床决策必须要参考病人的意见。 病人作为决策的受施。

3、者 ,理应参与决策的过程 ,即根据 利弊的大小、个人经济承受的能力、个人经历与观念选 择诊治方案。 临床决策 病人的意见 临床决策 病人的意见 1）每年有 2百多万篇医学文献发表在 2万多种 期刊上，年增长率为 6-7% （ 2）内科医生每天需要阅读 19篇医学文献 （ 3）传统教育方法的缺陷 1）临床流行病学和 Cochrane协作网（有证 可循） （ 2）卫生经济学、社会医学 （ 3）医学统计学 循证医学的产生 1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和 临床研究方法学的发展密切相关 2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的 产生奠定了学术基础 1、循证医学的产生与随机对照试验的问世 和临床。

4、研究方法学的发展密切相关 （ 1）公元前 460-公元前 370年，古希腊医师 Hippocrates最早提出： 不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观 察性试验引入医学领域。 （ 2）公元 980-1037年，阿拉伯医师 Avicenna进一步指出：药物应 当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较， 进行重复性研究。 （ 3） 1061年，我国宋代 本草图经 中提出：通过人体试验验证 人参效果。 （ 4） 1644年，我国清朝乾隆时期编著 考证 一书，用“考证” 方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。 （ 5） 1747年，苏格兰医师 Lind首次对比研究了。

5、橘子、柠檬及其他干 预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性 试验、定量试验研究引入内科学和外科学。 （ 6） 1816年法国医师 Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试 验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对 照组的最早记载之一。 1、循证医学的产生与随机对照试验的 问世和临床研究方法学的发展密切相 关 （ 7） 1898年，丹麦医师 Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的 效果。 （ 8） 1904年，丹麦医师 Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相 关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。 （ 9） 1。

6、907年， Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、 提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为 Meta-分析的雏形。 （ 10） 1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对 照试验（ Randomized controlled trial, RCT），由英国著名统计学家 Hill 评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地 证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的 RCT。 （ 11） 1976年，美国心理学家 Glass首次提出 Meta-分析（ Meta-alalysis） 一词及其统计学分析方法。 （ 。

7、12） 1982年，英国 Chalmers提出了累计性 Meta-分析概念，即将每一项 新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验 Meta-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量 RCT的系 统评价提供了方法学支持。 2、相关学科学术思想的发展，为循证医学 的产生奠定了学术基础 始于 1970年代的系统评价（ Systematic Review, SR） 为循证医学的产生提供了最 好的证据 、循证医学产生的标志 Evidence-based medicine: A new approach to teaching the practice of medicine 。

8、JAMA 1992,268:2420-2425 -加拿大 McMaster大学 Gordon Guyatt领导的循 证医学工作组（ Evidence-based medicine Working Group） 该文首次提出循证医学的概念，标志循证医学的 诞生，表明一种新的医学实践模式正在兴起。 、循证医学先驱人物 （） Archie Cochrane 英国医师 主要著作及贡献： Archie Cochrane （ 1909-1988） 1971年，在 Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services 中明确提。

9、出：“由 于资源终将有限，因此应该使用已 被恰当证明有明显效果的医疗保健 措施”，“应用随机对照试验证据 之所以重要，是因为它比其他任何 证据更为可靠。” - 疗效与效益， 健康服务中的随想 1979年，进一步提出“应根据特定病种 /疗法，将 所有相关的 RCT联合起来进行综合分析，并随着新的 临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结 论。” 1987年， Cochrane等根据妊娠与分娩的 RCT结果撰 写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向 的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率 的 30-50%，从而成为 RCT和 SR方面的一个真正里程 碑，并指出其他专业也应遵循这种方。

10、法。 （） David Sackett 国际临床流行病学专家 循证医学先驱 Cochrane协作网首任主席 （ 1993 1995） 主要著作及贡献： 1980年代初期， David Sackett 教授将临床流行病学的方法和 原理用于指导临床实践，在 McMaster大学率先对住院医师进 行以“病人问题为中心的学习”（ PBL）课程培训，探索基于 临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了 重要的方法学和人才基础。 代表专著： 1 Clinical Epidemiology: a basic science for clinical medicine 2 Evidence-bas。

11、ed Medicine How to Practice and teach EBM （ 1997 2000） 3 Evidence-based medicine: What it is and what it isnt BMJ 1996, 312:71-72 （ 3） Iain Chalmers 英国著名儿科医生 循证医学专家 英国 Cochrane中心、国际 Cochrane协作网的创始人 Iain Chalmers 60年代中期获得医师资格，在英国和加沙地区行医 7年； 70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专 职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价； 1978年 -199。

12、2年创建国家围产流行病学中心，并任主任； 1992-2002创建英国 Cochrane中心，并任主任； 1993年创建国际 Cochrane协作网（ Cochrane Collaboration, CC） ； 2003年 - James Lind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价 循证医学 临床医生 （求新寻证） （生病就医） 最佳证据 （科学决策） 病人 最佳诊疗效果 循证医学实践示意图 循证医学与传统医学的关系 传统医学以 经验医学 为主，对诊断、 治疗、预后的有效性评价多建立在临床经 验以及对发病机理和病理生理知识的理解 的基础上。专家与经验是临床实践的基础。 现代医学模式是在经验医学。

13、的同时强 调循证医学。循证医学认为在没有偏倚而 又有可重复性的情况下，系统地记录观察 结果，使临床实践更完善、更科学。 经验医学 (传统医学 )与循证医学差异 传统医学 循证医学 证据来源 实验室研究 临床试验 收集证据 不系统、不全面 系统、全面 评价证据 不重视 重视 判效指标 中间指标 终点指标 诊治依据 基础研究 最佳临床研究证据 医疗模式 疾病 /医生为中心 患者为中心 循证医学研究方法和特点 以死亡率、心脑血管事件、生活质量为 主要观察终点 . 设计严密的前瞻性、多中心、大样本、 随机化、双盲、对照临床试验 (RCT)，才 能获得大量令人信服的有力证据 RCT、 SR作为评价某种治。

14、疗之有效性和安 全性最可靠的金指标 吕卓人 循证医学可带来的变化 原有的治疗方法或诊断手段被肯定或否定。可 望改善 “ 该用的没用 ” 或 “ 滥用、误用 ” 的 诊断和治疗方案；以指南指导临床实践 估计将节约 20以上的医疗资源 明显改善病人的远期疗效和生活质量 形成循证系列学科，为现代医学注入新的活力 吕卓人 循证医学实施的步骤 确定需要回答的问题 查阅文献，收集证据 科学评价证据，找到最佳证据 结合实际情况，应用最佳证据 总结上述循证决策的效果， 指导今后的循征实践 循证医学证据的分类 按质量和可靠程度大体可分为以下五 级 (可靠性依此降低 )： 一级：所有 RCT的 系统评价或 Met。

15、a分析 ； 二级：单个的大样本 RCT 三级：有对照组但未用随机 Trail 四级：无对照的系列病例观察 五级：个案报道、临床总结和专家意见 循证医学的应用范围： 广泛应用于医疗卫生各个方面： 循证医疗 循证诊断 循证决策 应用于临床各科 : 循证外科 循证内科 循证妇产科 循证儿科 循证护理 对医疗卫生的影响： 医疗实践 卫生决策 医疗保险 医学教育 临床科研 循证医学的应用范围： 主要药学参考工具书 药典 医药手册、指南 医药学年鉴 药 典 pharmacopoeia 药典是国家颁布的有关药品质量 标准的法规，属政府出版物，是药学 专业必备的工具书，一般每 5年修订 1 次。 中华人民共和。

16、国药典 建国以来，先后出版了八版药典， 1953、 1963、 1977、 1985、 1990、 1995、 2000和 2005年版药典，现行使 用的是中国药典（ 2005年版）。其英 文名称是 Chinese Pharmacopiea， 缩写为 Ch.P（ 2005）。 2005版 药 典 收载品种有较大幅度增加， 共收载品种 3214种， 新增 525种 本部药典共分为三部，其中第一部收载中药材及 饮片、植物油脂和提取物、成方和单味制剂等； 第二部收载化学药品、抗生素、生化药品、放射 性药品以及药用辅料；第三部收载生物制品 生物制品首次单列成部： 中国生物制品规程 被并入药典 中药首次。

17、规定重金属限度 国 外 药 典 美国药典 英国药典 欧洲药典 日本药典 医药手册、指南 默克索引 （ The Merck Index）是由美 国 Merck 公司出版的一部有关化学品、药 物和生物制品方面的手册，收载化学制品、 药品、生物制剂万余种， 8000多个化学结 构式， 5万同义词。 我馆收录 1989年版 索书号： R97-61/M553/1989 医药学年鉴 年鉴是系统汇集一年内重要的时事文 献、学科进展与各项统计资料，是按年度 编辑出版的资料性工具书。以内容新颖可 靠、出版稳定及时为特征。 Internet药物信息资源 国家食品药品监督管理局 美国食品与药品管理局 主要服务项目 简单检索入口，输入检索词 hydrochlorothiazide 点击按钮 GO Cochrane 协作网 http:/ OVID数据库 PubMed 。