大黄四两（20g） 厚朴半斤（30g） 枳实五枚（30g） 芒硝三合（10g）
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
【特别提示】注意大承气汤的煎煮方法，先是煎煮厚朴和枳实，去药渣后再煎煮大黄，再去大黄药渣后纳入芒硝微火一两沸。
就像桂枝类方中的桂枝汤、柴胡类方中的小柴胡汤一样，大承气汤是大黄类方中的代表方。作为传统重要的急救方，数千年来，大承气汤不知救治了多少危急重症。在高热神昏、四肢厥冷的时候，在腹满腹痛、烦躁欲死的时候，在身热如焚、舌苔焦黑起刺的时候，在种种危急重险的关头，大承气汤往往是名医手下的回春妙药，诸般危证，每能一下而愈。此类案例，在中医的古书中以及名医的医案中，是俯拾即得的。笔者在学医以后，也不知听到老中医们讲过多少遍有关大承气汤治病救人的故事。
笔者在赞赏大承气汤神奇的功效时候，更敬佩前人的思想方法。在众多的疾病发展过程中，前人发现了一种共同的病理状态——里实热证，《伤寒论》称为“胃家实”或“胃中有燥屎”，后世则称为“阳明腑实”，其表现为腹痛腹满、便秘、身热有汗、舌红苔焦黄等。无论何种疾病，也无论何种病因，只要出现里实热证，治疗方法是基本一致的。例如，急性肺炎的身热喘息，急性胰腺炎的腹痛、呕吐，精神失常的烦躁发狂，急性菌痢的里急后重，流行性出血热的腹满少尿等，均可以使用大承气汤。这便是中医所说的“异病同治”。
大承气汤中的芒硝，是矿物芒硝经煮炼而得的精制结晶，主要成分为硫酸钠（Na2SO4·10H2O），内服后其硫酸离子不易被肠黏膜吸收，存留肠内成为高渗溶液，使肠内水分增加，引起机械刺激，促进肠蠕动，中医称这种作用为“软坚润燥”。方中厚朴、枳实是传统治疗腹胀的药物，药理试验表明两药均能兴奋肠管，枳实尚能强心。大承气汤的药理实验也表明，本方能显著兴奋肠道蠕动功能，明显增强实验动物胃肠道对肠腔内容物的推进能力，并能增加肠容积而具有显著的泻下作用，可以改善因组胺所致的肠管血运障碍，增加肠血流量，有显著的抗病原微生物作用、抗炎作用以及利胆、解热、抑制消化酶等作用。
《伤寒论》与《金匮要略》中有关大承气汤的条文约有29条之多，其中有治“手足濈然而出”者，有治“谵语有潮热”者，有治“喘息不能卧”者，有治“目中不了了，睛不和”者，有治“腹满痛”者，有治“口燥咽干”者，有治“脉数而滑”者，还有治“自利清水”者，所治虽然不同，但是从条文分析，可以见到其证不出大满大热大实，其脉不外沉、实、滑。所谓大满，指腹满腹胀，古人形容为“状若合瓦”。所谓大热，指身热甚，扬手掷足，恶热喜冷。大实，则指不大便，按之脐周硬如卵石。其脉沉，为病在里；脉实，为病属实；脉滑，为内有热。具体而言，大承气汤证如下：
1.剧烈腹痛、腹胀、坚满拒按、便秘或黏液脓血便；
2.潮热或发热、身热汗出；
3.烦躁、谵语、神志失常；
4.脉实有力，苔干焦黄起红刺。
与大黄证比较，本方证的腹胀腹痛更为严重。患者常常放恶臭屁，其腹部按之硬满，或如按压橡胶枕头。按压时患者常诉说胀痛不适。此外，患者的潮热、多汗、烦躁、谵语、神志失常等也提示病情严重。
从现代临床报道可见，大承气汤证证多见于以下的一些危急重症：
（1）急腹症
——急性肠梗阻：本病的痛、胀、呕、闭四大特点与大承气汤证颇为相似。有报道用复方大承气汤（大承气汤的枳实换枳壳，加桃仁、赤芍、莱菔子）治疗粘连性肠梗阻1234例，成功者828例，其中579例于服药1～4剂获效，大部分病例于24～48小时内梗阻解除。一般认为，大承气汤对粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粪石性肠梗阻、动力性肠梗阻及腹腔结核性肠梗阻的疗效为佳。
——急性胰腺炎：大黄对包括胰酶在内的消化酶有抑制作用，其强烈的泻下作用有利于已激活的胰酶排出，而且肠内宿便的清除也能减轻胰腺的负担。有报告用大黄与玄明粉（芒硝的精制品）冲服治疗100例急性胰腺炎，均获治愈，症状平均2.36天缓解，尿淀粉酶平均3.25天复常，发热平均3.5天消退。以大承气为主治疗急性胰腺炎117例，治愈率达98.6%。临床表明，腹痛随着大便的通畅而减轻，这就是中医常说的“不通则痛，通则不痛”。
——急性阑尾炎：大承气汤或与大黄牡丹皮汤等合方用于急性阑尾炎的阶段治疗。如伴麻痹性肠梗阻者，或急性阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎伴麻痹性肠梗阻时可用复方大承气汤。
——胆道感染、胆石症：多配合小柴胡汤、茵陈蒿汤等。有报告用三承气汤（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤）治疗胆系感染226例，均以痛、吐、热、黄为主症，胁腹满痛者占100%，恶心呕吐者59.7%，发热38℃以上者53.5%，发黄者27.9%，便秘者27.9%，用大承气汤为主治疗53例，小承气汤治疗11例，调胃承气汤治疗162例。结果经治72例内胁腹满痛缓解者达93.8%，发热消退48.8%，黄疸消退57.1%，便秘解除76.2%，本组病例全部治愈或好转，无死亡。
——其他：由于本方能增强肠蠕动，故用于多种原因所致肠麻痹有良好疗效，尤其是腹部手术后的肠麻痹。有报告用复方大承气汤对腹部手术后20～24小时的患者作保留灌肠，一般灌肠后12～24小时内排气，排便，肠蠕动即可恢复。还有报道用大承气汤加减直肠滴入治疗腹部手术后合并腹胀患者55例，其中一般性腹胀24例，明显腹胀31例，结果治疗后10小时内腹胀消失效果优良者45例，10～24小时内腹胀消失显效良好者9例，1～2天内腹胀消失疗效尚可者1例。
（2）急性感染性疾患
——流行性出血热、流行性感冒、急性肺炎、乙脑、急性菌痢、重症肝炎、肠伤寒、结膜炎、角膜炎、鼻炎、化脓性扁桃体炎等见大承气汤证者也有较好疗效。
（3）急症
——休克：有报告本方合清热解毒药治疗感染中毒性休克，存活率达92.6%。本方加减治疗胆系休克63例，其中61例在3日内度过休克关。此类休克虽脉伏肢冷，但腹必硬痛，大便必秘结，舌必黄糙或焦黑。
——挤压综合征：多伴有腹硬痛、大便小便不通，舌苔干焦。报告用本方加活血药口服，既可以迅速降低血钾，又可降低尿素氮。本方作保留灌肠疗效亦好。
——脑卒中：报告用于本方加减治疗脑卒中后大便秘结4日未解者72例，其中脑出血11例，脑血栓形成61例，能缓解症状，缓和病情，对大便不通、腹部胀满、恶心呕吐等症状全部有效。神志昏迷不清者18例，有效10例。
此外，有报告用本方加何首乌、龙胆草、黄精治疗皮质醇增多症，本方合芍药甘草汤治疗铅中毒，本方加紫草、丹参、甘草治疗过敏性紫癜（腹型）。临床见证多为腹痛拒按、舌苔黄腻、脉实有力等。
大承气汤的泻下作用比较猛烈，使用本方应注意辨证，有是证用是药，不可误用、过用、滥用。尤其是老人、孕妇、小儿及体质虚弱者，更应注意。所以，大黄证与“大黄体质”的鉴别十分重要。只要有“大黄体质”与大黄证存在，大黄方剂的应用是可以放心的，有报道服用大承气汤百剂，不但无副作用，且收到良效。
与大承气汤同类，但泻下作用较轻的，有小承气汤、调胃承气汤等方。
小承气汤（《伤寒论》）大黄四两（20g），厚朴二两（10g），枳实三枚（15g）。为大承气汤去芒硝、甘草，并减少厚朴、枳实的药量而成。本方的泻下作用比大承气汤减弱，临床主要用于腹胀满的大黄证。
调胃承气汤（《伤寒论》）大黄四两（20g），甘草二两（10g），芒硝半升（15g）。本方适用于有明显舌苔干燥、黄厚、便秘的大黄证或有明显身热有汗、大便干燥如栗的大黄证。本方证的形成，多由于发热持续、多汗，导致体内的水液丢失，或由于病久卧床、粪便在肠道滞留过久，而致大便干燥。除问诊以确定本方证以外，干燥的舌苔及腹诊见腹部硬满、特别是脐周扪及粪块也是诊断要点。临床上本方证多见于以腹痛、便秘为表现的疾患，如肠梗阻等。本方去甘草，加玄参、生地黄、麦冬，名增液承气汤，可以治疗本方证见舌红、身热有汗者。对慢性疾患或患者体质比较衰弱的本方证，本方可与四物汤（当归、地黄、川芎、芍药）合方，名玉烛散，亦治疗妇人经闭腹痛、形瘦善饥。（原文的相关参考文献略）
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本文摘自《中医十大类方》
主编：黄煌；编辑整理/刘继芳
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