剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是剖宫产术后严重的远期并发症，是胎盘植入的先兆。早孕期未明确诊断的CSP贸然行清宫手术，术中及术后出现难以控制的大出血，往往被迫行紧急子宫切除术；早孕期未明确诊断的CSP若继续妊娠，妊娠过程中始终存在子宫破裂高风险，CSP晚孕期前置胎盘并胎盘植入，形成凶险性前置胎盘，再次剖宫产终止妊娠的同时，大多需行子宫切除术。CSP严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。在学习CSP的过程，本人遇到两困惑。
困惑之一:CSP究竟是异位妊娠还是宫内妊娠？
关于CSP的定义，文献中大都定义CSP为异位妊娠。中华医学会妇产科学分会计划生育学组2016版，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（本文简称共识），是这样定义“剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠”。然而，该共识又称，CSP是一个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘。
以上这段文字可这样理解：CSP早孕期为异位妊娠，如果CSP妊娠继续，中晚孕期妊娠状态则为宫内妊娠。这似乎自相矛盾，令人困惑费解。
Timor-Tritsch等人则认为CSP非异位妊娠是宫内妊娠。理由有二：1、CSP妊娠继续，妊娠物膨大即形成宫内妊娠；2、输卵管妊娠、间质部妊娠、宫颈妊娠等“真正”异位妊娠的治疗方法，并不适用于CSP（Timor-Tritsch et al. Obstet Gynecol Clin N Am,2019)。
CSP究竟是异位妊娠还是宫内妊娠呢？似乎Timor-Tritsch等的观点更易于接受。CSP妊娠继续虽伴随多个严重并发症，但常可分娩存活婴儿，这点也不支持其是异位妊娠的定义。CSP是宫内妊娠，更便于理解接受CSP晚孕期凶险性前置胎盘的概念。
困惑之二：所有凶险性前置胎盘都是早孕期未明确诊断的CSP吗？
CSP孕5-7周妊娠囊床于子宫前壁下段，前次剖宫产子宫切口瘢痕处，孕7周后若妊娠继续，妊娠囊在宫腔内逐渐往宫底移行生长，往往呈现与正常宫内妊娠相似的声像表现，但胎盘及其血管床仍附着于子宫前壁下段切口瘢痕处。胎盘及其血管床始终附着于子宫前壁下段切口瘢痕处是CSP诊断成立的特异性特征。见图1、图2。组织学上，CSP与胎盘植入有相同的镜下表现，CSP是胎盘植入的先兆。
图1 CSP妊娠继续，妊娠囊宫内生长趋势图：妊娠囊在宫腔内逐渐往宫底生长移行，胎盘及其血管床始终附着于子宫前壁下段切口瘢痕处（引自Cali, MD, Palermo, Italy）
图2 CSP孕9周，妊娠囊及胚胎位于宫腔中上段，箭头指示附着于瘢痕处的胎盘组织附着于子宫前壁下段切口瘢痕处
若CSP继续妊娠，中孕期一定是胎盘前置状态伴胎盘植入，至晚孕期，一定是前置胎盘伴胎盘植入，即凶险性前置胎盘。
既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原切口瘢痕部位，称凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa,PPP）。从凶险性前置胎盘定义的“既往剖宫产史”、“前置胎盘，胎盘附着于原切口瘢痕处”等特定条件看，该定义几乎就同义于CSP的定义。是否可以这样理解，所有PPP皆是CSP的晚孕期状态，或所有PPP都是早孕期未明确诊断的CSP（除外早孕期诊断，孕妇意愿继续妊娠者）？CSP与PPP是同一主体的不同时限定义吗？文献中没有找到这样直接表述的。如果不是，那除CSP外何种妊娠状态晚孕期会出现PPP呢？
参考文献
1.中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016).[J].中华妇产科杂志,2016,8(51):568-572.
2.Timor-Tritsch IE,Monteagudo A,Cali G,Palacios-Jaraquemada JM,Maymon R,Arslan AA,Patil N,Popiolek D,Mittal KR.Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology.Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43:383–395.
3.Timor-TritschIE,Monteagudo A,Cali G.Cesarean scar pregnancy:Diagnosis and Pathogenesis.Obstet Gynecol Clin North Am 2019; 46(4):797–811.
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