确诊病例小黑板058 | 一例特殊的胃印戒细胞癌解析

【写在前面】

小于大夫每月都会随访到不少阳性病例，索性整理在《确诊病例小黑板》上，供大家学习和参考，希望大家喜欢。文章的最后，可能会有一两道思考题，尝试去【寻找答案】，定会有更多收获哦，欢迎留言给出您的理解和答案，一同进步！

爱的代价李宗盛 - 不舍

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病例介绍：

患者，孕妇，主因腹围明显增大，食欲不振就诊。

常规超声所见：

胃小弯侧胃壁增厚，较厚处约1.9cm，回声减低，五层壁结构欠清晰，CDFI内见少量血流信号。

腹腔内网膜增厚，较厚处约3.6cm，回声增强，其内可见数个偏低回声结节，大者约2.0×1.3cm，外形欠规则，边界欠清，内部回声欠均匀，其内见少量血流信号。

腹腔内见液性区，较深处约5.6cm。

图1-2：长轴和短轴显示胃小弯侧胃壁增厚。

图3：CDFI：胃小弯侧增厚的胃壁内见少量血流信号

图4：增厚的网膜，较厚处约3.6cm，其浅方无回声区为腹腔积液。

图5-7：网膜上可见数个偏低回声实性结节。

图8：CDFI：网膜结节内可见少量血流信号。

图9：腹腔内可见积液，肠管漂浮其中。

常规超声提示：

胃小弯侧胃壁增厚可行胃超声造影

网膜增厚并多发实性结节 Meta？

腹腔积液（中-大量）

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考虑患者为孕妇，情况特殊，给予胃超声造影检查：

胃超声造影所见：

口服造影剂500ml后充盈扫查：

贲门管显影剂通过顺畅，胃内充盈佳，胃小弯处胃壁局限性增厚，较厚处约1.7cm，范围约8.4cm，其回声减低，黏膜面粗糙不平，表面有少量点状强回声附着，可见烧瓶样溃疡，局部胃壁五层壁结构模糊欠清，对侧壁（胃大弯处）局部胃壁也存在局部结构欠清，回声减低，病变胃腔内未见明显狭窄，胃蠕动尚存在，幽门管形态正常，开放自然。

十二指肠球部形态正常，未见明显溃疡。

网膜可见多发偏低回声结节，大者约2.5×1.6cm，外形欠规则，边界尚清，内部回声欠均匀，血流不丰富。

图10-12：口服造影剂后，显示病灶长轴，可见胃小弯处胃壁局限性增厚，回声减低，可见烧瓶样溃疡，局部胃壁连续性中断（注意中间高回声带连续性中断）。

图13-14：显示病灶短轴，烧瓶样的溃疡灶，口小底大，局部胃壁连续性中断，对侧壁也存在局部结构欠清，回声减低的情况。

图15：CDFI：局部增厚的胃壁内血流不丰富。

图16-18：网膜上的多处转移灶。

胃超声造影提示：

胃小弯处胃壁局限性增厚伴溃疡形成考虑Ca 建议进一步诊治

网膜多发实性占位性病变考虑Meta

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随访：患者随后前往专科医院进一步诊疗，临床医生综合患者情况，给予介入取活检送病理：

随访病理回报：

（胃壁）印戒细胞癌

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【思考问题】

1、（热身）在超声上正常胃壁的五层结构分别代表什么？

2、（热身）胃溃疡和溃疡型胃癌的超声声像图有何区别？

3、（攻坚）说说你了解的胃印戒细胞癌的相关知识？

可先自行思考答案，然后再翻到本图文的【最末】，参看小于大夫的解析~

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【既往各期】

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小黑板046肝豆状核变性 Wilson病解析

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【思考问题解析】

1、（热身）在超声上正常胃壁的五层结构分别代表什么？

正常胃壁在超声上分为五层，即“高-低-高-低-高”五层，由内向外分别代表：黏膜层及其表面界面回声（高）、黏膜肌层（低）、黏膜下层（高）、固有肌层（低）、浆膜层及其表面界面回声（高）。

图19：胃壁五层结构的示意图。

图20：用水（无回声）充盈胃腔，更容易显示胃壁的五层结构：1为黏膜层及其表面界面回声（高）、2为黏膜肌层（低）、3为黏膜下层（高）、4为固有肌层（低）、5为浆膜层及其表面界面回声（高）。

2、（热身）胃溃疡和溃疡型胃癌的超声声像图有何区别？

胃溃疡溃疡型胃癌

溃疡形状陷坑样，形态柔软火山口样，形态僵硬

溃疡特征腔外型，形态规则腔内型，不规则

溃疡直径常小于15mm常大于20mm

溃疡口光滑，口大底小或口底一致粗糙不平，口小底大，呈烧瓶样

溃疡底浅，平坦，回声均匀深，高低不平，回声不均匀

周缘壁厚度一般小于15mm多数大于15mm

壁厚范围常小于50mm，不累及对侧壁常大于50mm，常累及对侧壁

周缘壁形态城墙样，均匀对称堤坝样或肩峰样，高低不一

增厚胃壁回声中等偏低回声，均匀低回声，明显减低，不均匀

增厚胃壁层次层次清晰，中间高回声带（3）清晰层次不清，中间高回声带（3）连续性中断

黏膜纠集征√×

胃蠕动存在或减弱消失或僵硬，有蠕动跳跃征

周围浸润×多见

周围淋巴结肿大少见多见

邻近或远处转移×√

腹腔积液×可有

参考：陆文明教授的《临床胃肠疾病超声诊断学》，纯手工录入

表1：胃溃疡和溃疡型胃癌的鉴别诊断

3、（攻坚）说说你了解的胃印戒细胞癌的相关知识？

·胃印戒细胞癌是一种低分化腺癌；按WHO胃癌分类的定义：（镜下）典型的印戒细胞比例超过50%的胃腺癌，为胃印戒细胞癌

·按胃癌的Borrmann分型，胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌多为Borrmann Type3和Type4，即溃疡浸润型和弥漫浸润型；本例表现为Type3溃疡浸润型

·按胃癌的Lauren分型，胃印戒细胞癌属于Type2弥漫型腺癌，后者典型的改变为皮革胃

图21：胃癌的Borrmann分型，是一种形态学分型：Type1隆起型，Type2溃疡型，Type3溃疡浸润型，Type4弥漫浸润型。胃印戒细胞癌多为Borrmann Type3和Type4。

图22：胃癌的Lauren分型，是一种病理学分型：Type1肠型腺癌，Type2弥漫型腺癌；其余为混合型，或是无法分型。Lauren分型对临床指导意义最大。胃印戒细胞癌为Lauren Type2。

·胃印戒细胞癌与肠型胃癌相似, 起源于胃黏膜上皮；在组织学上, 胃黏膜的基本结构单位为胃单元，由胃小凹和胃腺组成，其中胃腺又分为峡部、颈部和基底部，峡部和颈部上部的细胞增殖活跃，被称为增殖区；增殖区为胃印戒细胞癌的起源部位

图23：胃印戒细胞癌和肠型胃癌的细胞学对比图，前者可见典型的印戒细胞（下图）。

·与肠型腺癌相比，胃印戒细胞癌相对少见，而多见于青年人，平均发病年龄50-55岁（中青年），男性略多于女性，近年来女性比例在升高

·在胃癌整体发病率降低的背景下，胃印戒细胞癌的上升势头较显著

·妊娠期合并胃印戒细胞癌在临床上较为罕见；有研究显示，大多数的胃印戒细胞表达雌激素受体，且生长依赖于雌激素；本例发生于妊娠期，可能与雌激素水平变化有关

·库肯勃瘤（★）是以印戒细胞伴间质肉瘤样浸润为特征的卵巢转移性腺癌，其病理组织学诊断标准：①位于卵巢；②镜下可见典型的印戒细胞；③卵巢间质存在肉瘤样浸润；库肯勃瘤的原发灶最常见于消化道，胃占70%，肠道占11%，乳腺占4%；双侧多见；主要通过腹膜种植转移（＞50%），另可经血液、淋巴转移；常累及双侧卵巢（80%）；往往病情重，预后极差；本例存在卵巢转移

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