王淑敏 张丽
超声检查预约难已经成为全国各大医院管理中的瓶颈。如何解决这一难题，单纯依靠增加超声医生的数量只能是“杯水车薪”。其实更大的问题是我们超声检查申请单的随意性。今天以下肢静脉超声为例探讨一下临床需要排除下肢静脉血栓(DVT)，必要的下肢静脉超声的选择原则，以避免不必要的下肢静脉超声检查。
1995年Wells在《柳叶刀》杂志提出了门诊病人下肢静脉血栓的临床预测风险模型，该模型进行反复修改[1-2]，2003[3]年wells在《新英格兰医学杂志》的一篇文章再一次引起关注，提出了临床预测低风险人群结合D-dimer可以不进行下肢静脉超声的选择是安全、可靠的方法。评分≥2分为中高风险人群；<2分为低风险人群。低风险者可以结合D-dimer检查，而中高风险组需要进行静脉超声。低风险组静脉血栓发生率为0.6-1.8%[4]。
D-dimer是一种交联纤维蛋白，静脉血栓会升高，在感染、恶性肿瘤和妊娠时也会升高，但是如果D-dimer和well评分联合应用可以提高其价值[5]。但是一些研究也显示低风险组可能出现D-dimer假性正常，可能原因包括小的血栓，纤维蛋白溶解，或者D-dimer检查发生在疾病非常早或者非常晚的时期[6]。也有研究显示低风险组并D-dimer水平正常者发生DVT可能性很低，纳入的151例病人没有一例发生DVT[4]。入院后3-7天重复进行D-dimer检查意义有限，因为感染等原因可能增高。
Well评分的应用观察者间的变异较大[7]。经过足够病例的训练可以提高诊断效能。笔者认为well评分表中，整个下肢肿胀、小腿肿胀、凹陷性水肿、存在浅静脉侧支这四点可能需要更多临床培训，才能提高其应用价值。
有研究显示[8]下肢静脉检查前进行风险因素评分结合d-dimer可以避免40-52.4%的病人进行不必要的静脉超声检查。
参考文献：
1. Wells P ,Hirsh J , Anderson D , et al. Accuracy of clinical assessment of deep-veinthrombosis[J]. Lancet (NorthAmerican Edition), 1995, 345(8961):1326-1330. （被引量787）
2. Wells P S,Anderson D R, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability ofdeep-vein thrombosis in clinical management[J]. Lancet, 1997, 350(9094):1795-8. （被引量1232）
3. Wells P S, Anderson D R , Rodger M . Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspecteddeep-vein thrombosis[J]. N Engl J Med,2003, 13(1):15-15.（被引量1348）
4. KraaijenhagenR A, Piovella F, Bernardi E, et al. Simplification of the diagnostic managementof suspected deep vein thrombosis.[J]. Archives of Internal Medicine, 2002,162(8):907-11. （被引量239）
5. LjungqvistM, Soderberg M P, Ahlgren A, et al. Evaluation of Wells score and repeatedD-dimer in diagnosing venous thromboembolism.[J]. European Journal of InternalMedicine, 2008, 19(4):285-288. （被引量51）
6. Keeling DM, Mackie I J, Moody A, et al. The diagnosis of deep vein thrombosis insymptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and D-dimerassays to reduce the need for diagnostic imaging [M]// British Journal ofHaematology. 2004.（被引量97）
7. Rodger M A, Maser E , Stiell I , et al. The interobserver reliability of pretestprobability assessment in patients with suspected pulmonary embolism [J].Thrombosis Research, 2005, 116(2):0-107. （被引量149）
8. Gaitini D,Khoury R, Israelit S, et al. Sparing ultrasound in emergency departmentpatients with suspected deep vein thrombosis by using clinical scores and D-dimertesting[J]. Journal of Clinical Ultrasound Jcu, 2016, 44(4):231-239.
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