浅表超声要做好，病史、部位必参考！

上次发布的三个结节，我特地没有提供病史，想看看有没有谁会掉进坑里。可喜可贺的是，绝大多数超人朋友们都成功的避开了陷阱，没有冒冒然对结节的性质进行判断，而是很慎重的询问我“班长，有没有病史？有没有体标？”。显然，绝大多数的超人朋友们都已经掌握了我今天想要强调的关键点。不过就和电影《流浪地球》中那句“道路千万条，安全第一条”一样，重要的内容强调一千次也不嫌多，我今天希望以这三个结节为例，再次提醒一下大家：“浅表超声要做好，病史、部位必参考！”。

第一个结节的图像特征其实极具迷惑性：位于皮下脂肪层内的实性结节，结节周边有明显的高回声晕：

这样一个结节，如果配上一个“近期出现的结节伴疼痛”这种病史，那么考虑为炎性包块那是相当的没毛病，这也就难怪初诊医生将它考虑为“炎性结节可能”了。好在这位患者（中年女性）觉得胸前有个结节挺闹心想要手术切除，来做术前检查时我习惯性的查看了一下既往报告，顿时心里就犯嘀咕了：胸壁的结节吗？还是重新看看吧：

结节位于右侧乳腺与腋窝之间的胸壁也就是乳腺腋尾区的位置，与乳腺腺体虽然没有很明显的直接相连，但隔的并不远，不能除外乳腺来源；压之无明显疼痛，这就更危险了，如此明显的高回声晕通常意味着炎性或肿瘤性浸润，如果真是炎性浸润的话，患者一般会有明显的触痛...

于是我果断给甲乳科打了电话，提示这个患者的结节很可能是个乳腺癌。承蒙外科信任，果断将她的手术从上午的第二台改到第一台进行以保证充足的手术时间，当天中午收到消息：确实是乳腺癌

。

无独有偶，不久之后我又遇到了第二个病例，患者同样是一位中年女性的胸壁无痛性结节，结节位于左侧胸壁（胸骨旁）第三四肋间水平，给她检查的医生有点吃不准性质，于是请我会诊。

同样的，这个结节与乳腺腺体没有特别明确的联系，但离得也并不远。但如果假设这是一个乳腺来源的肿瘤，那么性质如何呢？不规则形的低回声结节伴边缘明显的成角和小分叶，粗大的供血动脉...4b起步，4c不高。不久之后的手术证实这也是一例乳腺癌。

有时候，我们的思路往往会受到临床申请单的影响，就像这两个结节，如果是临床开的乳腺检查，而我们顺便发现了结节，多半会想到去鉴别它是不是乳腺来源的。但临床开的申请单是皮肤组织包块，又与腺体没有明显关联，很可能就会忘记去鉴别。在北医三院进修时，陈文主任曾反复提醒我们：“对于女性胸壁和腋窝的包块，一定不要忘记乳腺肿瘤的可能！”这些年来，太多的病例证实了这句话实在是真知灼见、金玉良言。大家一定要牢牢记住。

和前两例结节长的比较“含蓄”不同，第三例的结节长的就比较“粗犷”了，张牙舞爪的看起来实在“不像个好人”。

不规则的形态、模糊的边界、边缘的成角、点状的钙化、后方的声影，这样一个结节放在大多数地方，似乎都可以往不好的方向考虑。但如果说这个结节位于剖宫产术后瘢痕旁边呢？如果患者还有和月经相关的周期性疼痛呢？ 没错，这其实就是一个典型的“腹壁子宫内膜异位”。

浅表超声中，同病异像和异病同像的情况较之其他部位的超声更为常见，单纯靠超声图像做出判断很容易出现偏差，这时候发病部位和病史往往能够提供很强的指向性，使我们能够做出更为准确的判断。超声相对于CT、MRI而言，最大的优势之一就是我们能够近距离接触病人，能够有针对性的询问病史，如果不好好运用这个优势，无异于自废武功。

此外，再多嘴提一句：基于上述原因，在向他人请教浅表疾病时，提供自己所知道的详细相关病史应是基本的礼貌。不久前有位同仁在群里发图咨询时，或有意或无意的没有提供一个重要的药物注射史，直到他人问起才说，这直接让我熟悉的一位性格非常温和的老师发出了“你这不是故意挖坑吗？”的质疑，希望大家能引以为戒。