作者简介:
徐华军副主任医师,浙江大学附属湖州医院。硕士研究生浙江省超声医学工程学会青年委员会常务委员,浙江省超声医学工程学会分子影像与材料专委会常务委员,中华医学会影像技术分会乳腺专委会委员,浙江省数理医学会外周血管与肌骨超声学组委员。
从事超声诊断与介入治疗工作十余年,主攻肌骨神经等浅表器官超声诊断及超声引导下注射、针刺、针刀等可视化微创治疗,特别是四肢关节痛、肌筋膜等软组织疼痛、外周神经卡压等超声诊断与微创介入治疗,颈、胸、腰椎病疼痛超声引导下微创介入治疗,三叉神经痛、带状疱疹、面瘫等神经病理性疼痛超声引导下微创介入治疗。
主持课题研究1项,作为重要成员参与课题研究多项,发表论文十余篇,其中SCI收录2篇。积极参加国家级及省级学术交流大会发言5次,国际中青年英文论坛大会发言1次。
超声引导下关节囊血肿穿刺抽液加速康复
患者男性,15岁,车祸导致左侧膝关节肿痛36小时急诊入院。查体:神志清,左侧膝关节肿胀,活动受限,局部有压痛,局部皮肤无明显发红,浮髌试验阳性,患膝屈曲30°位,活动受限,无法检查麦氏征及抽屉试验,病理反射阴性,左下肢无明显肿胀。左侧膝关节x线检查提示左侧膝关节正侧位片未见明显异常。本院超声检查发现患者右侧膝关节髌上囊内大量积液,境界清,内见细密光点充填,伴蠕动,CDFI内未见明显血流信号(见图1、图2),余左侧膝关节关节面光整,内、外侧副韧带、股四头肌肌腱、髌腱、腘肌腱、髂胫束、股二头肌腱、鹅足腱未见明显肿胀及回声中断,所见半月板内外侧角外形光整,未见明显撕裂,所见前、后交叉韧带未见明显肿胀。
结合患者病史、X线检查及超声声像图表现,超声诊断考虑外伤导致膝关节髌上囊血肿。由于血肿体积较大,通过保守治疗,自然吸收可能面临一些问题:1.关节腔内血肿机化会继发关节内游离体,损害关节软骨;2.血肿吸收过程中会产生大量含铁血黄素,会导致膝关节慢性炎症,危害软骨;3.体积较大的血肿往往会形成血凝块压迫周围软组织和血管、淋巴管,引起下肢水肿,甚至深静脉血栓,增加并发症发生概率,为患者康复带来风险;4.自然吸收康复需要的时间可能比较长,一般需要2-3月的康复时间,该患者为中学生,行走的不方便及伤口的胀痛会给他的学习和生活带来巨大的困扰。
超声引导下穿刺抽液可快速缓解患者症状,促进康复。与家属谈话商量,充分告知穿刺抽液的利弊与风险后,家属表示理解并选择穿刺抽液早期干预,后我们在超声引导下予以穿刺抽液(视频1),抽出血性液体约100ml,并予以100ml生理盐水冲洗至颜色变淡后,将髌上囊内液体抽净(图),术后即刻患者患膝胀痛症状明显好转。嘱患者1月内保持膝关节休息,避免膝关节负重活动,定期门诊随访复查。
(视频1)
术后三天复查,休息时无明显不适,查体:伤口愈合佳,无明显红肿,皮温正常,局部仍有压痛,屈膝、伸膝过程轻度受限伴疼痛,浮髌试验阴性,抽屉试验阴性,病理反射阴性,左下肢无明显肿胀。超声复查髌上囊可见少量积液,周边脂肪垫轻度水肿,余左侧膝关节关节面光整,关节软骨面光整,厚薄均匀,内、外侧副韧带、股四头肌肌腱、髌腱、腘肌腱、髂胫束、股二头肌腱、鹅足腱未见明显肿胀及回声中断,所见半月板内、外侧角外形光整、未见明显撕裂,所见前、后交叉韧带未见明显肿胀。
术后十天,膝关节屈膝、伸膝活动功能正常,无局部压痛,可下地活动。体格检查无明显异常发现,超声检查显示髌上囊内未见积液,周围肌层及脂肪垫未见明显肿胀,膝关节超声未见明显异常(图)。
患者说想起十天前一瘸一拐的来看急诊,此时的他对我们充满感激,患者父亲说如果选择保守治疗,现在可能还不知道恢复成怎么样子呢,可视化超声新技术为患者康复带来了福音。
小结
关节腔内积血对关节软骨有不利影响,应尽早清除。早期超声引导下穿刺抽液操作简便,由于血肿还未凝固,抽吸较为容易。早期干预可避免后期血肿机化导致穿刺抽液困难局面,同时避免血肿机化形成关节内游离体。穿刺抽液减压可迅速缓解压迫症状,加速康复。
但早期穿刺抽液也面临一些问题,最大的问题是再出血风险,巨大的血肿往往涉及较粗的小动、静脉破裂,关节囊内压力压迫可起到止血作用,一旦穿刺抽液减压,压力解除后可导致再出血风险,特别是24小时以内。
为防止穿刺后再出血,一般宜选择外伤后48--72小时内进行穿刺,此时活动性出血已止住,再出血风险相对较小,血肿抽吸也较容易。也可在穿刺抽液后行局部加压包扎,预防再出血风险。关节滑囊内如炎症明显者,穿刺抽液后可注入少量类固醇激素予以抗炎治疗,加速康复。
其次,关节腔穿刺冲洗有潜在感染风险,需严格无菌操作,一旦操作不当引起感染,将得不偿失。
膝关节外伤引起关节囊大量出血者,常伴肌腱、韧带、半月板、软骨等损伤,较小的损伤,体格检查、X线平片检查及超声影像学检查可能存在假阴性,必要时MRI或关节镜探查可明确病因。因此,早期关节休息很重要,避免过早下地负重活动,特别是外伤后1周内,关节休息的同时进行周围肌肉群功能锻炼,如股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练等。1周后进行关节功能活动,在原有肌肉功能锻炼的基础上增加关节功能锻炼:如坐位屈膝关节活动, 慢慢做屈膝至出现轻微疼痛感;站立位靠墙屈膝活动,慢慢做屈膝至出现轻微疼痛感;直腿抬高负重练习及侧抬腿练习,促进康复。
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