作者简介：
徐华军副主任医师，浙江大学附属湖州医院。硕士研究生浙江省超声医学工程学会青年委员会常务委员，浙江省超声医学工程学会分子影像与材料专委会常务委员，中华医学会影像技术分会乳腺专委会委员，浙江省数理医学会外周血管与肌骨超声学组委员。
从事超声诊断与介入治疗工作十余年，主攻肌骨神经等浅表器官超声诊断及超声引导下注射、针刺、针刀等可视化微创治疗，特别是四肢关节痛、肌筋膜等软组织疼痛、外周神经卡压等超声诊断与微创介入治疗，颈、胸、腰椎病疼痛超声引导下微创介入治疗，三叉神经痛、带状疱疹、面瘫等神经病理性疼痛超声引导下微创介入治疗。
主持课题研究1项，作为重要成员参与课题研究多项，发表论文十余篇，其中SCI收录2篇。积极参加国家级及省级学术交流大会发言5次，国际中青年英文论坛大会发言1次。
超声引导下关节囊血肿穿刺抽液加速康复
患者男性，15岁，车祸导致左侧膝关节肿痛36小时急诊入院。查体：神志清，左侧膝关节肿胀，活动受限，局部有压痛，局部皮肤无明显发红，浮髌试验阳性，患膝屈曲30°位，活动受限，无法检查麦氏征及抽屉试验，病理反射阴性，左下肢无明显肿胀。左侧膝关节x线检查提示左侧膝关节正侧位片未见明显异常。本院超声检查发现患者右侧膝关节髌上囊内大量积液，境界清，内见细密光点充填，伴蠕动，CDFI内未见明显血流信号（见图1、图2），余左侧膝关节关节面光整，内、外侧副韧带、股四头肌肌腱、髌腱、腘肌腱、髂胫束、股二头肌腱、鹅足腱未见明显肿胀及回声中断，所见半月板内外侧角外形光整，未见明显撕裂，所见前、后交叉韧带未见明显肿胀。
结合患者病史、X线检查及超声声像图表现，超声诊断考虑外伤导致膝关节髌上囊血肿。由于血肿体积较大，通过保守治疗，自然吸收可能面临一些问题：1.关节腔内血肿机化会继发关节内游离体，损害关节软骨；2.血肿吸收过程中会产生大量含铁血黄素，会导致膝关节慢性炎症，危害软骨；3.体积较大的血肿往往会形成血凝块压迫周围软组织和血管、淋巴管，引起下肢水肿，甚至深静脉血栓，增加并发症发生概率，为患者康复带来风险；4.自然吸收康复需要的时间可能比较长，一般需要2-3月的康复时间，该患者为中学生，行走的不方便及伤口的胀痛会给他的学习和生活带来巨大的困扰。
超声引导下穿刺抽液可快速缓解患者症状，促进康复。与家属谈话商量，充分告知穿刺抽液的利弊与风险后，家属表示理解并选择穿刺抽液早期干预，后我们在超声引导下予以穿刺抽液（视频1），抽出血性液体约100ml，并予以100ml生理盐水冲洗至颜色变淡后，将髌上囊内液体抽净（图），术后即刻患者患膝胀痛症状明显好转。嘱患者1月内保持膝关节休息，避免膝关节负重活动，定期门诊随访复查。
（视频1）
术后三天复查，休息时无明显不适，查体：伤口愈合佳，无明显红肿，皮温正常，局部仍有压痛，屈膝、伸膝过程轻度受限伴疼痛，浮髌试验阴性，抽屉试验阴性，病理反射阴性，左下肢无明显肿胀。超声复查髌上囊可见少量积液，周边脂肪垫轻度水肿，余左侧膝关节关节面光整，关节软骨面光整，厚薄均匀，内、外侧副韧带、股四头肌肌腱、髌腱、腘肌腱、髂胫束、股二头肌腱、鹅足腱未见明显肿胀及回声中断，所见半月板内、外侧角外形光整、未见明显撕裂，所见前、后交叉韧带未见明显肿胀。
术后十天，膝关节屈膝、伸膝活动功能正常，无局部压痛，可下地活动。体格检查无明显异常发现，超声检查显示髌上囊内未见积液，周围肌层及脂肪垫未见明显肿胀，膝关节超声未见明显异常（图）。
患者说想起十天前一瘸一拐的来看急诊，此时的他对我们充满感激，患者父亲说如果选择保守治疗，现在可能还不知道恢复成怎么样子呢，可视化超声新技术为患者康复带来了福音。
小结
关节腔内积血对关节软骨有不利影响，应尽早清除。早期超声引导下穿刺抽液操作简便，由于血肿还未凝固，抽吸较为容易。早期干预可避免后期血肿机化导致穿刺抽液困难局面，同时避免血肿机化形成关节内游离体。穿刺抽液减压可迅速缓解压迫症状，加速康复。
但早期穿刺抽液也面临一些问题，最大的问题是再出血风险，巨大的血肿往往涉及较粗的小动、静脉破裂，关节囊内压力压迫可起到止血作用，一旦穿刺抽液减压，压力解除后可导致再出血风险，特别是24小时以内。
为防止穿刺后再出血，一般宜选择外伤后48--72小时内进行穿刺，此时活动性出血已止住，再出血风险相对较小，血肿抽吸也较容易。也可在穿刺抽液后行局部加压包扎，预防再出血风险。关节滑囊内如炎症明显者，穿刺抽液后可注入少量类固醇激素予以抗炎治疗，加速康复。
其次，关节腔穿刺冲洗有潜在感染风险，需严格无菌操作，一旦操作不当引起感染，将得不偿失。
膝关节外伤引起关节囊大量出血者，常伴肌腱、韧带、半月板、软骨等损伤，较小的损伤，体格检查、X线平片检查及超声影像学检查可能存在假阴性，必要时MRI或关节镜探查可明确病因。因此，早期关节休息很重要，避免过早下地负重活动，特别是外伤后1周内，关节休息的同时进行周围肌肉群功能锻炼，如股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练等。1周后进行关节功能活动，在原有肌肉功能锻炼的基础上增加关节功能锻炼：如坐位屈膝关节活动, 慢慢做屈膝至出现轻微疼痛感；站立位靠墙屈膝活动，慢慢做屈膝至出现轻微疼痛感；直腿抬高负重练习及侧抬腿练习，促进康复。
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