作者：薛念余 俞霏 单位：宁波市第一医院超声科
病史：患者青年男性，四小时前突发胸闷后晕厥，五分钟后自行醒来，但仍有胸闷伴大汗，无胸痛、气促，无头晕恶心呕吐，无腹痛，无大小便失禁。既往无“高血压病”史、“冠心病”史、“糖尿病”史。
床边便携机心超示：升主动脉明显增宽，主动脉弓可见漂浮的内膜，主动脉夹层Stanford A型诊断成立，升主动脉近心端显示段未见漂浮的内膜，左室长轴显示主动脉瓣口膜状物脱入左室，主动脉瓣重度反流，短轴切面见主动脉瓣似呈“二叶”，先天性主动脉瓣二叶畸形伴瓣膜脱垂一般会引起左室增大，这个左室为未见增大，因此不考虑此诊断，还是考虑和夹层有关。
此处留下了一个不解之处：如果内膜撕裂影响了瓣膜导致脱垂，撕裂内膜哪里去了？如果有你也有同样的困惑，且看下面术中食道超声：
术中经食道超声显示：升主动脉内膜完全撕裂且脱入左室，导致主动脉瓣膜不能完全关闭。
术中显示该例动脉内膜呈脱套样离断（平常见的大部分都是升主动脉内膜上出现破口，血液经破口进入主动脉中层，进而向远端撕裂主动脉管壁）
由于手术及时，术中显示主动脉瓣本身并未病变，术中综合判断未进行瓣膜置换，主动脉根部撕脱的内膜片原位贴回，用长条垫片'三明治'样环形加固，术后TEE示主动脉瓣开闭活动正常，仅有少量反流。
主动脉夹层是一种病情凶险、病死率极高的心血管疾病，对于急诊Stanford A型主动脉夹层，如果不进行及时有效的治疗，发病后48小时内死亡率以每小时增加1%的速度增长，未经手术治疗的患者2d内的病死率高达50％，手术是目前公认的最有效的治疗方法。主动脉夹层最常见的特征性症状是突发剧烈的胸背部疼痛，但由于其症状视夹层的部位、进展速度和病理变化而异，约14％的患者主要症状并非胸痛，因而常常容易被误诊（本例的临床症状更符合急性主动脉瓣关闭不全的临床表现）。大血管CT血管造影（CTA）是诊断主动脉夹层的重要方法，但是超声心动图由于简便、快捷，常被用来急诊检查，但是超声对夹层范围判断非常有限（尤其是床边便携机超声诊断也困难），超声更重要价值是评估主动脉瓣是否受累及程度，协助术前准备（备瓣膜）。
常见的Stanford A型主动脉夹层超声表现：升主动脉明显增宽，主动脉长轴和短轴切面可见主动脉内漂浮的撕裂内膜，并把主动脉腔分成真腔和假腔，破口处内膜回声中断，CDFI：真腔内血流速度快、色彩鲜艳，而假腔内血流速度慢、色彩暗淡，或血流延迟出现、或逆向、血栓形成时无血流。由于夹层累及主动脉根部时可常常伴有不同程度的主动脉瓣反流，因而需要与主动脉瓣自身病变导致的反流相鉴别。少数情况下，夹层剥脱的内膜舒张期可随血流摆动脱入左室流出道内，极易误诊为主动脉瓣脱垂，应当特别注意观察瓣膜上方主动脉结构，尤其是当出现升主动脉扩张时，更应仔细观察是否有内膜剥脱，脱垂的瓣膜与剥脱内膜的关系，以避免将活动的剥脱内膜误诊为主动脉瓣脱垂。此时床边便携机由于分辨率较差，难以准确诊断，需要术中经食道超声准确诊断。
此例床边便携机检查：左室长轴显示主动脉瓣口膜状物脱入左室，舒张期主动脉瓣下见大量反流，短轴切面见主动脉瓣似呈“二叶”，与临床症状相符，比较容易误诊为先天性主动脉瓣二叶畸形伴瓣膜脱垂，但是左室大小正常及近心端未见撕裂内膜，左室流出道膜样结构可发现其活动度较大，且长度超过主动脉瓣长度，这些均不符合先天性主动脉瓣二叶畸形伴瓣膜脱垂这一诊断，进一步追踪扫查见升主动脉明显扩张，主动脉弓部见内膜样回声随血流摆动，从而确诊为主动脉夹层。术中经食道超声显示：升主动脉内膜完全撕裂且脱入左室（舒张期进入左心室流出道，收缩期回到主动脉内），导致主动脉瓣膜不能完全关闭。
总结：当经胸超声心动图发现主动脉瓣大量反流时，需要术中经食道超声仔细探查其反流机制，评估主动脉瓣结构和功能破坏情况，以帮助手术决策。由于床边便携机的图像质量较差，床边便携机的结果并不可靠（床边便携机带来方便的同时，也带来了结果的不可靠，临床医师对结果还是要慎重），此时CTA和术中经食道超声优势明显。我院心血管外科励峰主任及其团队凭借着娴熟的技术，迅速进行手术，成功抢救了患者，并成功保留了患者的瓣膜。
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