慢性肾衰 · 临床· 病案
赵怡蕊 康建英 ┃ 山西省中西医结合医院
肾衰病案
益脾肾、破癥瘕、祛湿毒治疗膀胱癌术后合并慢性肾衰病案
治疗案例：
杨某某，男，50岁。5年前“膀胱癌”术后间断出现泌尿系感染症状，2月前出现肉眼血尿，伴腰困，且尿液混浊，就诊于泌尿外科发现肾结石、肾盂积水、肾功能衰竭、糖尿病肾病，给予左肾盂输尿管直肠吻合术，术后患者仍然存在精神差，贫血貌，恶心，纳眠差等症状，为求进一步治疗遂转入我科。
入科情况：除上述症状外，伴身痒，小便清长，便秘和腹泻交替出现。舌淡红苔黄腻，脉沉涩细。化验回报：血红蛋白 65g/L，血肌酐：300umol/L，尿常规：尿蛋白+，尿潜血3+。彩超示：双肾积水（右侧—中度左侧—轻度）双肾多发结石。
入院诊断：
中医诊断：关格 虚湿瘀毒证。
西医诊断：慢性肾功能衰竭—氮质血症期 肾结石 双肾积水 泌尿系感染 2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病周围神经病变 高血压病3级极高危组 膀胱癌术后 左肾盂输尿管直肠吻合术后。
主要治疗：入院后给予降压、降糖、改善肾脏循环、纠正贫血等对症治疗，同时给予益脾肾、破癥瘕、祛湿毒辨证治疗,该中医疗法包括辨证用药和辨证选穴。
辨证用药：黄芪、当归、升麻、茯苓、川芎、赤芍、白芍、水蛭、地龙、土鳖虫、大黄炭、生地炭、川牛膝、海藻、土茯苓、茵陈、蒲黄、五灵脂、车前子、三棱、莪术、炮山甲、丹参、龙骨、牡蛎等随证使用加减。
辨证选穴：足三里、三阴交、丰隆、支正、血海、关元、气海、肾俞、膀胱俞、脾俞、三焦俞、肺俞、膈俞、太冲、公孙、膻中、中脘等随证选穴加减。非药物治疗方法可选择穴位贴敷、温针、艾灸、督灸等治疗。
一月后复查：患者临床症状较前明显改善，腰困、身痒症状均较前明显减轻，精神较前明显改善。化验回报：血红蛋白 82g/L，血肌酐：190umol/L，尿常规：尿蛋白-，尿潜血2+。彩超示：双肾积水较前明显减少，双肾多发结石。
2019年6月1日应患者及家属要求国医大师张大宁教授会诊：患者精神面色、小便和身痒明显好转，血肌酐水平明显改善，治疗效果一目了然，说明前期治疗方案是合理的，治疗思路是清晰的，辨证论治是准确的。
下一步治疗给予膏滋长期调理，具体处方如下：
生黄芪300g 土茯苓60g 丹参90g 川芎160g 茵陈120g 五灵脂60g 蒲黄炭60g 大黄炭180g 生大黄120g 五味子200g 补骨脂90g 炒白术90g 当归60g 蒲公英180g 败酱草160g 半枝莲90g 石斛90g 黄连90g 覆盆子90g 鳖甲90g或龟板90g 砂仁60g 枳壳60g 胡桃肉120g 煅龙牡各90g。
患者症状持续好转，后续随访病情稳定。
按语：
随着社会的进步、生活环境的改变，肾脏疾病呈上升趋势。慢性肾脏疾病从开始至晚期尿毒症，以“脾肾阳虚、血瘀气滞、水湿浊毒”贯穿着整个病程之中。
国医大师张老认为，中医学以“证”为核心，证是一个将症状、体征和其他有用的因素，用中医的理论进行分析、处理，归纳之后而抽象、升华出来的一个特有概念。慢性肾衰竭属中医“关格”等的范畴，病因病机，多认为外感风、寒、湿邪，内伤脾、肾，以及久病血瘀等。
张老在长期的临床实践中发现，不同疾病的患者，在疾病发展到一定阶段，都会产生相同的病理机制，即均存在着不同程度的肾虚和血瘀的表现，故“补肾活血”法为慢性肾脏疾病辨证论治的基本大法。
我们在长期的临床实践中继承名医于家菊、孙郁芝、高继宁教授和国医大师张老的学术思想，并研学经典，提出从脾论治慢性肾衰。
笔者认为脾主运化，化生气血及输布水谷精微，充养肾精，为后天之本；肾藏精，主命门之火，肾阳温煦脾阳，所以，脾的运化，必须依赖肾阳的温煦蒸化，方能健运。
脾胃与肾脏是先天与后天的关系，相互资生，若脾胃虚弱，则肾精乏源，久则肾阳匮乏；若肾阳虚弱，则脾无以温煦，则脾胃虚弱，水谷精微运化不能，气血生化乏源。先天之肾需要后天脾的濡养。
研读李东垣的《脾胃论》，将从脾论治的理论应用于慢性肾脏病，并结合肾脏病的病机特点，创立益脾肾、破癥瘕、祛湿毒治法防治慢性肾衰，临床疗效显著。
临床上常用于治疗慢性肾脏疾病的药物有黄芪、附子、川芎、大黄、升麻等以及这些药物的同科植物。
1）黄芪甘、微温，有健脾补中、升阳举陷、益气固表、利尿、托腐生肌的功效，肾脏病多为“肺、脾、肾”三脏功能失调，而黄芪一药，三脏之气并补，且可升提阳气、利水消肿，确为中医药治疗各种慢性肾脏疾病之要药。
2）川芎辛、温，归肝、心经。活血行气，祛风止痛。治一切风，一切气，一切血，破癥结宿血，养新血，消瘀血”，中医学言“行气活血”，川芎一药，气血均行，亦可破癥瘕积聚，确为临床之要药。慢性肾脏疾病“气虚血瘀”“日久血瘀”，且微观之中，“癥瘕”尤甚，故“行血中之气，行气中之血，又可破癥瘕积聚”的川芎，实为治疗各种慢性肾脏疾病的临床常用药物。
3）附子辛、甘，大热，有毒。归心、肾、脾经。回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。慢性肾脏疾病从开始至晚期尿毒症，“脾肾阳虚、血瘀气滞、水湿浊毒”贯穿着整个病程之中，而作为下焦的“人体生命之本——肾”的虚弱，尤其是阳虚，实为该病最重要的根本病机，由此，也就决定了“附子”在本病治疗上的重要位置，正是“下焦如权，非重不沉”。
4）大黄苦、寒，归脾、大肠、肝、心包经。泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经。近些年来尿毒症的病症治疗中，根据“邪毒上攻”的病机，广泛使用大黄以“降浊排毒”，已经得到中西医界的共识，但我们在临床中，以大黄与大黄炭同用，既有口服，又有灌肠，取得较好的效果。
5）升麻微寒、辛、甘，归肺、脾胃、大肠经。升举阳气、清热解毒。应用慢性肾脏病源于李东垣的《脾胃论》。我们的治法巧妙于益脾肾基础上佐以小量升麻、柴胡，一升一降顺应、调理脾胃之气，与君臣药共同强健脾胃，通过升清阳，将精微物质上提，浊阴之物随之而降，恢复各脏腑的生理功能，加快肾脏病的治疗过程，提高疗效，从而使内生肌酐清除率提高，血清肌酐、血尿素氮指标下降。
▼链接▼
联系客服
