「答疑」为什么尿毒症患者会出现胸闷憋气? 心肺常见并发症及处理措施 侯燕琳
胸闷憋气是尿毒症患者的一个常见症状，患者表现为劳力性气促，夜间不能平卧，憋气加重，有时吸氧也无济于事。①严重贫血；
②大量心包积液、胸腔积液；
③并发肺部感染诱发和加重心力衰竭；
④输液过多或饮水控制不严，造成体内水负荷过多导致心衰；
⑤肾性高血压及心肌肥厚、心脏收缩及舒张功能不全。
下面我们就尿毒症患者心肺常见并发症及处理措施进行具体了解。充血性心衰是慢性肾衰死亡的重要原因，尿毒症患者发生心力衰竭的主要原因是水钠潴留和高血压，此外，心肌疾患如尿毒症心肌病及尿毒症性心包炎、贫血、血液透析时的动静脉瘘造成的高流量状态等影响因素，也大大加重心脏负担。冠状动脉硬化是尿毒症患者充血性心衰的另一重要原因，尤其是患病多年或长期维持透析的患者。除高血压外，糖代谢和脂代谢的异常也是促发冠状动脉硬化的重要因素，如原发病为糖尿病肾病则心脏病变会更加严重。其中尿毒症性心包炎是临床危重表现之一，是尿毒症患者死亡的先兆。心包炎的发生机制可能为尿毒症毒素刺激心包膜所引起的。15%~55%的尿毒症性心包炎病人临床上有心包积液的表现，患者可出现心前区挤压感、闷痛刺痛，疼痛多在呼吸或平卧位时加剧。严重的心包炎可发展为心包填塞，表现为胸闷气短，30%~60%的患者有胸痛，检查时可见心率增快、血压下降、收缩压和舒张压之差减小，部分病人可听到广泛粗糙的心包摩擦音。当心包积液较多时心音遥远。超声心动图有助于诊断。充分透析是主要的治疗手段，未透析的尿毒症性心包炎对透析治疗反应较好，大部分患者在1~2个月内心包积液消失。在透析中出现的心包积液对治疗反应较差，通常与透析不充分有关，应增加透析时间，使用高效大面积透析器，或改为血液滤过或改做腹透可减少透析相关性心包积液等。透析中使用肝素可加重出血并使心包积液量增加，出现胸痛、发热，对于这类患者，血透中可给予低分子量肝素、无肝素透析或局部肝素化透析。当心包积液较多，患者有呼吸困难、低血压及心包填塞等症状时，应行心包穿刺抽液，必要时行开窗引流。尿毒症出现肺部并发症多表现为肺水肿，也称为尿毒症肺。其原因比较复杂，与尿毒症毒素增加、肺部毛细血管通透性增加、水钠潴留、左心衰、低蛋白血症等有关。临床上常可表现为咳嗽、咳痰，呼吸困难，严重者可出现咳粉红色泡沫痰、咯血、端坐呼吸、发绀等。听诊可闻及湿性啰音及哮鸣音。对症治疗主要包括强心、利尿、减轻心脏前后负荷、吸氧等。但根本的治疗是早期透析，清除毒素，清除过多的水分，可使症状明显改善。此外，改善营养和贫血亦有帮助。尿毒症性胸膜炎也是常见表现之一，大多数表现为少量积液，双侧胸腔均可累及，右侧略多于左侧。大量积液者多见于有严重心衰、少尿或伴有严重低蛋白血症的患者。部分患者由于免疫功能低下，可以发生感染性胸膜炎，包括结核性及病毒性，在维持性血液透析患者中并不少见。胸腔积液可引起进行性肺功能受限、肺活量减少、呼吸困难等。治疗上首先应清除体内过多的水分。如胸腔积液量多，影响呼吸，必要时也可行治疗性胸穿放液。除了控制水、盐类摄入，加强透析治疗外，必要时应补充白蛋白。已进行透析治疗的患者出现胸腔积液，通常是因透析不充分，需加强透析。血液滤过对胸腔积液有较好疗效。尿毒症患者并发肺部感染是最常见的并发症，一般以细菌感染多见。但结核、病毒、真菌感染也时有发生，此时必须积极抗感染治疗。
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