肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素（erythropoietin，EPO）绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。

贫血是肾脏疾病患者常见的临床表现，既是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病。

贫血影响肾脏疾病患者的生活质量，增加肾脏疾病进展、终末期肾脏病、心血管事件及死亡的风险。

但是目前，在我国，肾性贫血诊疗方面仍然存在很多的问题，主要包括：

（1）对肾性贫血的系统性评估不充分，系统性诊断不足；目前部分临床医师对CKD 3期以上贫血患者，不经系统贫血诊断，就应用ESAs治疗。

（2）缺乏对绝对铁缺乏和功能性铁缺乏的鉴别诊断，易导致功能性铁缺乏患者的铁剂使用剂量过大。

（3）缺乏 rHuEPO之外的 ESAs治疗指导。

（4）缺乏对新型药物低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxia‐induciblefactor prolyl hydroxylase inhibitors，HIF‐PHI）规范应用的指导。

（5）对肾移植、儿童、老年及糖尿病等特殊肾脏疾病患者贫血诊疗的针对性指导建议不足。

为了解决这些问题，2021年6月1日，由中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组，发表了《中国肾性贫血诊治临床实践指南》。

指南指出，在肾性贫血治疗前及治疗期间，必须评估铁状态，了解有无缺铁，对于存在绝对铁缺乏的患者应补充铁剂治疗。

所以，学会评估铁状态在规范治疗肾性贫血并取得良好的治疗效果中有非常积极的作用。

今天我们就对于肾性贫血中非常常见的铁缺乏来一个系统的学习。

首先，我们来认识一下什么是铁缺乏。

铁缺乏不仅是缺铁性贫血的病因，也是肾性贫血 ESAs治疗低反应的主要原因。

铁缺乏包括机体铁储备不足引起的绝对铁缺乏，以及小肠上皮细胞和巨噬细胞内铁向血液中转运障碍，导致机体内储存铁不能有效利用引起的功能性铁缺乏。

普通人群铁缺乏的诊断标准：

（1）绝对性铁缺乏：SF（血清铁蛋白）≤30 μg/L，且（或）TSAT（转铁蛋白饱和度）<20%；

（2）功能性铁缺乏：SF30~100 μg/L，且（或）TSAT<20%；

（3）非铁缺乏：SF>100μg/L，且（或）TSAT≥20%。

但是，准确评估CKD患者铁状态非常困难，目前CKD患者铁缺乏的诊断标准尚未确立。

一般认为非透析患者或腹膜透析患者：SF≤100μg/L且 TSAT≤20%为绝对铁缺乏，SF>100~500μg/L 且 TSAT≤20% 为功能性铁缺乏；

血液透析患者SF≤200 μg/L 且TSAT≤20% 为绝对铁缺乏。CHr<29pg和（或）sTfR（可溶性转铁蛋白受体）/log Ferritin （铁蛋白对数）比值>2，提示功能性铁缺乏。

认识了铁缺乏，我们再来了解一下铁剂治疗的指南推荐意见：

·存在绝对铁缺乏患者，无论是否接受 ESAs治疗，应给予铁剂治疗（1B）。

·存在功能性铁缺乏患者，应权衡治疗获益与风险后决定是否给予铁剂治疗（2B）

·开始铁剂治疗之前，应首先评价 Hb水平和铁代谢状态，寻找并处理铁缺乏潜在原因。对铁剂治疗的途径、剂量和疗程的选择，应权衡治疗获益与风险后决定（未分级）。

·透析前 CKD 患者和腹膜透析患者，首先选择口服途径补铁治疗 1~3 个月，如不耐受或无效，可转为静脉铁剂治疗（1B）；血液透析患者常规选择静脉铁剂治疗，建议青壮年血液透析贫血患者可选择高剂量低频次静脉铁剂治疗（2B）。

·老年血液透析患者尽量避免高剂量静脉铁剂冲击治疗（2C）。

·铁剂治疗后 Hb无进一步升高或减少 ESAs剂量的需求，且排除活动性感染及肿瘤等因素影响，满足以下任何一项铁超载标准应停止铁剂治疗：SF>800 μg/L 和 TSAT>50%（2C）；低色素红细胞百分比（HRC%）<10%和（或）CHr>33 pg/红细胞或sTfR<1000 μg/L（2C）。

·任何静脉铁剂都可能出现危及生命的超敏反应。在首次静脉铁剂治疗时，输注的前 60 min应对患者进行生命体征监护，同时需配备必要的急救药品（1C）。

·存在全身活动性感染的 CKD 贫血患者，应避免静脉铁剂治疗（2C）。

纠正铁缺乏是肾性贫血关键治疗措施，将机体铁代谢维持在一个合理水平，以确保ESAs 治疗反应性，降低 CKD贫血导致的不良临床预后，改善患者生存率和生活质量。

在临床工作中，我们会遇到很多的问题，规范检查及正规的治疗，对于医患双方都非常重要，所以，我们才需要不断的学习，希望这篇文章对于正在“遭遇”肾性贫血的您能有所帮助。

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文章:山西省中西医结合医院肾病一科卫燕东

配图:网络（侵删）

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