燕子医案

医案03

雷某，2019年6月11日，女26岁，

发热十余日，一直不退，咳嗽，咳疾，纳差，神疲，唇干，口不干不苦，大便溏，小便黄，易汗出，舌苔黄腻.

处方：杏仁10，苡仁30，白叩3，竹叶6，滑石15，清半夏10，厚朴10，通草6，芦根13，桔梗10，茯苓10

燕子按：

舌苔黄腻，唇干，小便黄，大便溏，有湿热。纳差，神疲，咳嗽，咳疾由湿热引起。

没有恶寒，无表证。没肌肉酸痛，湿在里不在表。无口苦，胸胁苦满，单凭神疲、纳差不能辨为少阳证，湿热也会引起神疲、纳差。

辨方证为三仁汤加桔梗、茯苓

与其他湿热方证相鉴别：

葛根黄芩黄连汤：肠道湿热，可以有也可以没有表证/下利

千金苇茎汤：肺痈，去湿热，去淤血。

小陷胸汤：痰湿热。

三仁汤：湿热弥漫三焦，湿重而没有神昏，人不虚，调畅气机

茵陈五苓散：湿大于热，脾阳不足

茵陈蒿汤：黄疸，去湿热去黄利小便，热大于湿

三泻心汤：中虚、寒饮，湿热内蕴，舌胖大，苔黄白厚腻。

大柴胡汤：少阳阳明证，湿热，舌苔厚腻，心下满痛，拒按。

麻杏薏甘汤：表湿，有表证，肌肉酸痛，舌苔腻。

麻黄连翘赤小豆汤：表实无汗，湿热在表，常用于治疗皮肤病。

邓师姐按：

小便黄，易汗出，苔黄，阳明里热；咳嗽咯痰，纳差，神疲，大便溏，苔腻，内有痰湿；痰湿阻滞气机，则出现上述症状。患者唇口为长期发热引起的津液不足，无口干，内有湿，湿虽郁久化热，但湿重于热(如果有脉象更能佐证)；患者虽发热，但无恶寒，无鼻塞流涕等表证。六经辨证：阳明太阴合病夹湿，湿热蕴阻三焦，湿重于热；选方：三仁汤；

该患者有纳差，神疲，应与少阳证鉴别；该患者的发热应注意排除表证。当时第一感觉是麻杏苡甘汤，但患者表证不显；与藿朴夏苓汤如何鉴别？如果热重于湿，如何选方？湿热蕴阻上，中，下三焦分别选方？值得我们思考