肝积是一种因疫毒、蛊虫等感染或酒食、肥甘等原因导致的以胁下肿块为主症，伴有胁痛、腹胀等临床表现的病证，病程常迁延难愈，是“五积”之一。相当于现代医学中的各种病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝炎及其他肝病所致的肝纤维化、肝硬化过程，也包括肝癌、胆管癌、酒精性及非酒精性脂肪肝等慢性肝脏疾病以及一些以脾大为表现的疾病等。主要指肝硬化、脾大。
病 因
多与感染疫毒或外感六淫、酒食不节、内伤情志、药物或毒物所伤、他脏疾病传变等所致。素体虚弱，外感湿热疫毒之邪，内伏于络，阻滞气血，结而成积；或酒食不节，内伤脾胃，食积痰浊凝聚成积；或情志抑郁，肝失疏泄，气机不畅，脉络受阻而为积；或劳倦内伤，阴阳不和，脏腑虚弱，气血不行，凝血蕴里不散而成积。
病 位
病位主要在肝，与脾、肾两脏关系密切。肝主疏泄，脾主运化，肾藏真阴而寓元阳，肝失疏泄，肝木乘土，脾失健运，导致气滞、血瘀、湿毒等郁阻肝络；进而肝病及肾，损及肾阴肾阳，正气愈亏，积愈难消。
病 机 要 点
正虚为本，气机阻滞，痰瘀互结为标。隋·巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》指出“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也”，说明积证初期多因肝脾等脏腑真气虚损，成为形成积证的根本；同时，《灵枢·百病始生篇》曰：“积之始生，得寒乃生”。说明肝积还有阳气不足，寒痰凝聚的病机变化过程，元·朱丹溪《丹溪心法》也提出了“邪实致积”。因感染疫毒等各种病因导致肝失疏泄，郁结伤脾，脾虚则水湿不运，湿邪郁而化热，或湿热邪毒内侵，肝脾功能失调，湿热蕴蒸肝胆，阻于中焦，出现肝郁脾虚、湿热壅滞、气滞血瘀等证，日久成积。《素问·举痛论篇》：“血气稽留……而成积矣”，明·徐春甫《古今医统大全》也认为本病由于肝脏本身的功能特性而与“血”密切相关，说明正虚血瘀是肝积中期的病机核心，“湿、热、痰、毒、瘀、虚”常兼杂并见。后期肝积既成，邪毒内蕴，耗气伤阴，标本互见，形成阴虚证候；寒气积聚，或本身阳气不足，则出现阳虚证候；积证日久，瘀阻伤正，脾失健运，生化乏源，可致气血亏虚，甚或阴阳并损，正气愈亏，气虚血涩，则积块愈加不易消散，从而表现为各种缠绵难愈的肝积证候。病势进一步发展，还可以出现一些严重变证：如积久肝脾两伤，瘀热灼伤血络，可导致出血；若胆汁外溢，可见黄疸；痰瘀毒互结，日久或生癌瘤；邪毒上扰于脑，可见神昏；肝脾失调，气血瘀滞，日久及肾，肝、脾、肾三脏受损，气、血、水停积腹内，则可转为鼓胀等症。
辨 证 论 治
主症2项加次症2项，参考舌脉即可诊断证候。肝积的治疗以消积为主要目标，以扶正祛邪为原则，通过健脾理气、化瘀通络、清热化湿、养阴温阳等方法，散结消积，恢复肝主疏泄之功能。肝积常并发消化道出血，在治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的禁食期间，各型中成药须暂时停服。
1.肝郁脾虚证
主症：(1)胁肋胀闷或窜痛；(2)胁下积块，软而不坚。次症：(1)纳呆腹胀；(2)善太息、多嗳气；(3)胸闷口苦；(4)精神抑郁或性情急躁，且情志变化时加重；(5)乏力；(6)便溏。
舌脉：(1)舌质淡或有齿痕，舌苔白；(2)脉弦。
治法：疏肝健脾，行气活血。
方药：柴胡疏肝散合六君子汤加减。党参9-20g、柴胡6-9g、香附6-9g、枳壳6-9g、陈皮6-9g、川芎4.5-9g、炒白芍6-15g、炒白术6-12g、茯苓9-15g、法半夏6-9g、炙甘草3-9g。
加减：胁痛甚者加青皮3-9g、延胡索9-15g以增强理气止痛之力；嗳气频作者加苏梗6-9g、厚朴6-9g以和胃降逆；肝郁化火者加栀子6-9g、黄连3-6g、川楝子6-9g以清肝泻火止痛；纳呆明显者加炒山楂9-12g、鸡内金9-15g以助运化积。
中成药：(1)逍遥丸或加味逍遥丸，水丸8丸/次，蜜丸1丸/次，2次/d；(2)肝爽颗粒，1袋/次(3g/袋)，3次/d。
2.湿热蕴结证
主症：(1)胁肋胀痛、或胁下积块触之疼痛；(2)口苦口黏、厌食油腻。次症：(1)纳呆腹胀，泛恶欲呕；(2)皮肤或目珠黄染；(3)小便黄赤；(4)大便黏滞秽臭或大便不爽。
舌脉：(1)舌红苔黄腻；(2)脉滑数。
治法：清热利湿，理气散积。
方药：茵陈蒿汤合丹栀逍遥散加减。茵陈6-15g、黄芩3-9g、栀子9-12g、泽泻3-9g、当归6-12g、柴胡6-9g、牡丹皮6-12g、赤芍9-12g、炒白术9-15g、制大黄3-6g、炙甘草3-6g。
加减：胁痛明显伴有黄疸者加金钱草6-15g、虎杖9-15g、片姜黄6-9g以清肝利胆；纳呆明显者加炒麦芽6-12g、连翘6-15g以消食助运；尿色黄者加车前草6-15g、半边莲9-15g以清热利尿通淋；热甚伤津大便秘结者改制大黄为生大黄后下3-6g、芒硝冲服3-9g以泻热通便。
中成药：强肝胶囊，3粒/次(0.4g/粒)，3次/d。
3.痰瘀互结证
主症：(1)胁下积块，腹胀恶心；(2)痰多口干或口中黏腻。次症：(1)身体困重或有肢体肿胀；(2)纳呆欲呕；(3)面色晦暗或浮肿；(4)大便黏腻不畅。
舌脉：(1)舌质淡暗或紫暗，苔白腻；(2)脉弦滑。
治法：化痰消瘀，软坚散积。
方药：二陈汤合鳖甲煎丸加减。法半夏9-12g、陈皮9-15g、茯苓9-15g、鳖甲先煎15-30g、黄芩6-9g、柴胡6-9g、干姜9-15g、大黄3-6g、赤芍6-12g、厚朴6-9g、莪术6-9g、神曲6-12g。
加减：纳呆腹胀者加木香3-6g、莱菔子6-12g以行气除胀；积块痛甚者加五灵脂包煎3-6g、延胡索9-15g、佛手9-15g以活血行气止痛；痰多苔厚腻者加薏苡仁9-30g、制南星3-9g、苍术9-15g以燥湿化痰通络；神疲乏力者加党参9-20g、黄芪9-30g、山药9-30g以健脾益气。
中成药：安络化纤丸，1袋/次(6g/袋)，2次/d。
4.瘀血阻络证
主症：(1)胁下积块，坚硬不移；(2)两胁刺痛，痛处固定。次症：(1)面色黧黑或晦暗；(2)口干不欲饮；(3)腹壁青筋暴露或见皮肤赤丝血缕；(4)神疲纳呆；(5)时有大便色黑。
舌脉：(1)舌质紫暗，或有紫斑；(2)脉细涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：膈下逐瘀汤加减。赤芍6-12g、丹参9-15g、桃仁9-15g、红花9-15g、当归6-12g、郁金9g、延胡索9-15g、牡丹皮6-12g、枳壳6-9g、川芎6-9g。
加减：见有气虚者可与六君子汤间隔服用以达化瘀消积、兼顾正气之效；积块疼痛甚者加五灵脂包煎3-9g、姜黄6-9g、佛手9-15g以行气止痛；胁下积块而正气未衰者加三棱6-9g、莪术6-9g以破瘀软坚；大便色黑者减桃仁、红花、加白及6-15g、海螵蛸6-9g以收敛止血；痰多苔腻者加半夏6-9g、陈皮9-15g、苍术9-15g以燥湿祛痰。
中成药：(1)鳖甲煎丸，大蜜丸2丸/次(3g/丸)，水蜜丸1袋/次(3g/袋)，小蜜丸6g/次，2-3次/d；(2)复方鳖甲软肝片，4片/次(0.5g/片)，3次/d。
5.肝肾阴虚证
主症：(1)胁下积块，胁肋隐痛，遇劳加重；(2)眼目干涩、口燥咽干。次症：(1)乏力纳差；(2)头晕耳鸣、失眠多梦；(3)五心烦热或午后潮热；(4)腰膝酸软；(5)大便干结。
舌脉：(1)舌质红或暗红，少苔；(2)脉细数。
治法：滋阴清热，补益肝肾。
方药：一贯煎加减。生地黄9-15g、北沙参9-15g、麦冬9-12g、枸杞9g、当归6-12g、川楝子6-9g、山茱萸9-15g、生白芍9-15g、甘草3-6g、鳖甲先煎9-20g。
加减：腰膝酸软明显者加牛膝6-12g、桑寄生6-12g以增强补益肝肾之力；失眠多梦者加栀子6-9g、柏子仁10-15g、酸枣仁15-30g以清心除烦安神；头晕目眩者加菊花6-9g、桑叶6-9g以清利头目；大便干结者生地黄加倍、加天花粉9-15g以润肠通便；阴虚火旺者加黄柏3-12g、知母6-12g以清热泻火。
中成药：扶正化瘀胶囊，5粒/次(0.3g/粒)，3次/d。
6.脾肾阳虚证
主症：(1)腹部胀满，夜间加重；(2)神疲畏寒，或下肢浮肿。次症：(1)面色萎黄或苍白或晦暗；(2)小便短少不利或夜尿频数；(3)脘闷纳呆；(4)大便稀溏；(5)腰膝酸冷。
舌脉：(1)舌质淡胖，苔白滑；(2)脉沉细或迟。
治法：补肾健脾，温阳化湿。
方药：实脾散合金匮肾气丸加减。炒白术15-30g、炮附子先煎3-15g、茯苓9-15g、厚朴9-15g、山药9-30g、泽泻6-9g、牡丹皮6-12g、干姜9-15g、桂枝3-9g、草果9-15g、炙甘草6-9g。
加减：神疲乏力，纳呆便溏者加党参9-20g、炒白扁豆6-15g、焦神曲6-12g以健脾益气助运；下肢水肿者加猪苓6-12g、车前子包煎9-15g、肉桂3-6g以温阳化气、利水消肿；腰膝酸冷或畏寒肢冷者加肉桂3-6g、补骨脂6-9g以温肾助阳；夜尿频数量少者加金樱子6-12g、山萸肉6-12g以补肾固涩。
中成药：济生肾气丸，大蜜丸1丸/次(9g/丸)，水蜜丸1袋/次(6g/袋)，小蜜丸1袋/次(9g/袋)，3次/d。
摘自：卢雨蓓，舒劲，杨晋翔.肝积中医诊疗专家共识(2023)[J].中国中西医结合消化杂志,2024,32(02):91-97.
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