首选SWIM抽拉结合
普适中国急诊取栓
随着15年五项RCT研究的重磅发布和全球急诊取栓临床实践指南的改写，运用Solitaire支架进行血管内治疗被广泛地应用到中国的急诊取栓临床中。而正是极具能动性和创造力的中国AIS临床医生，发明了富有中国特色的SWIM技术，以抽拉结合的机制实现一把再通，双重保护和三级灌注，不断地普适中国的急诊取栓临床。
同济大学上海十院神经外科&脑卒中中心自2015年底常规开展急性脑梗的血管内治疗以来，至今完成机械取栓治疗360余例。随着病例的增加和经验的积累，中心从早期常规采用标准支架取栓（SR技术）逐步转向“支架取栓联合导管抽吸的技术模式”，即SWIM技术，并作为一线首选。
2018年，基于中心技术优势和临床特色，团队不断优化材料，形成“6F长鞘+6F Navien 中间导管+ 6-30 Solitaire支架” 这一最为常用的组合，即666 SWIM取栓术，该取栓技术快捷，高效且安全。
那当666 SWIM技术遇上6-40 Solitaire铂金版支架，会迸发哪些有临床价值的化学反应呢？我们将与各位分享一例使用6-40 Solitaire铂金版支架进行666SWIM技术优化的急诊取栓病例。
当666 SWIM技术
遇上6-40 Solitaire铂金版支架
患者信息：周XX，F，77y/o
主诉: 突发右侧肢体活动不利1小时伴失语，从上海市北医院转入（在住院期间发病）。
查体: 嗜睡, 左凝视，右侧肢体肌力0级，失语，NHISS 16。
既往: 明确房颤病史，高血压病史。
脑CT
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DSA影像显示: 左侧ICA眼动脉发出以远闭塞, ICA起始部极度迂曲；另外右侧ICA造影未见左侧MCA显影，椎动脉造影未见向前循环代偿。
诊治策略与手术方案指定
初步诊断：急性脑梗，左侧ICA栓塞（可能心源性）
治疗计划：机械取栓开通血管
手术难点：
1）ICA闭塞，血栓负荷量大；
2）ICA起始部迂曲，可能影响6FNavien导管进入颅内。
手术方案：采用666 SWIM取栓术
材料选择：
1) 6F 90CM带Y型阀的长鞘;
2) 0.035’’泥鳅导丝和0.035’’硬导丝；
3) Rebar 18微导管；
4) 6F 115厘米的Navien中间导管；
5) 6-40-10 Solitaire铂金版支架。
666 SWIM手术标准操作流程
◆ 微导丝带微导管跨越闭塞血管血栓后, 快速输送6-40 Solitaire铂金版支架，通过支架体5组铂金显影标记点，术中透视清晰可见支架输送到位，直接且精准地定位支架覆盖闭塞血管段血栓；
◆ 回撤微导管，释放Solitaire铂金版支架，术中透视直观观察到支架体有效工作段5组铂金显影点随之展开，通过每组3个显影标记点膨开的程度提示支架打开，嵌入血栓的状态和目标血管的形态；
◆ 6-40 Solitaire支架完全释放后造影，未见血流恢复，再次证实血栓负荷量大，红箭头显示扭曲的ICA起始部；
◆ 6F Navien顺利送至ICA颅内血栓近端处，6F Navien跨越ICA迂曲段入颅的技术技巧：
1）长鞘尽可能高，形成更有效的外支撑；
2）Navien内导入0.035’’硬导丝增强内支撑（导丝在navien头端近侧）
3）利用了6x40 Solitaire铂金版支架强大的锚定力和与Navien中间导管的同轴性。
◆ 在负压状态下，6x40 Solitaire铂金版支架将大负荷血栓回拉进入Navien中间导管，支架回拉时每组铂金显影点的开合形态提示支架成功抓取大负荷血栓。回拉血栓直至支架完全撤出体外后，保持Navien中间导管在位，负压持续抽吸1分钟，然后慢慢撤出Navien中间导管，保持长鞘在位，造影，结束取栓后最后撤回长鞘，完成整个取栓操作。
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666SWIM技术成功取出血栓：复查造影，显示1次取栓，达到3级开通，无血栓逃逸且其它血管损伤。
血流重建时间轴
◆ 从起病到CT平扫：45分钟（外院院内发病）
◆ 从起病到转送到本院：95分钟
◆ 从到达本院到穿刺：20分钟
◆ 从穿刺到开通：25分钟
◆ 从发病到开通：140分钟
特别感谢上海市北医院神内的医务人员，及时的转运使得患者能够获得及时的救治。
术后即刻Dyna CT扫描：未见明显造影剂渗出。
术后24小时患者右侧肢体肌力：上肢3级+，下肢4级，失语部分恢复。
CT复查：显示左侧半球散在小梗死灶，无出血征象。
SWIM一次三级再通
上海十院言传身教
大血管急性闭塞导致的重症脑梗患者能否获得良好预后涉及众多因素、诸多环节，而血管内介入治疗是其中极为关键的一环，临床实践表明，高质量的开通可明显改善患者预后。而中心经验总结提示，高质量的开通包括如下4条标准：
1) 快速地开通，用尽可能少的时间完成手术；
2) 一次性开通，避免反复操作；
3) TICI 3级的开通；
4) 安全开通，避免医源性损伤。
相较单纯支架取栓或抽吸技术，抽拉结合的SWIM技术可以更好地达成上述目标。2019年，同济大学上海十院神经外科&脑卒中中心回顾性地分析了300余例采用 “666SWIM技术” 与“SR技术”的急诊取栓病例，回顾性分析证实，与SR技术相比，666SWIM技术具有以下显著的临床优势和价值：
1) 一次性TICI 3级开通率接近60%；
2) 血栓逃逸的风险显著降低；
3) 手术时间显著缩短；
4) 避免或减少了反复拉栓导致的血管壁损伤。
此次666SWIM技术使用全球首款的6-40 Solitaire铂金版支架，操作体会和经验分享如下：
◆ 整体支架的推送，释放和回撤更加简单，轻松和快捷；
◆ 由于支架体有效工作段增加了12个铂金显影标记点，在术中透视的观察清晰直观，能实时获得手术反馈的动态。例如，支架释放操作时，微导管回撤到第2组铂金标记点时，我们观察到后续支架的位置和形态均很稳定。由于铂金显影点是环绕在开放卷曲的支架体，两者的设计相加也提示显影所提供的术中反馈是准确且稳定的。
◆ 更为重要的是，支架工作长度更长（40mm），在SWIM技术的运用上也具备以下优势：
1）提供更好的支架锚定效果；
2）在ICA虹吸部可更好地和Navien 导管形成同轴效应；
3）精准定位结合更长支架，实现大负荷量血栓的抓取，实现一次三级开通。
对于666SWIM技术模式，部分同道提出了共性的临床问题：
1）长鞘上这么高会不会损伤血管；
2）6F的Navien导管如何走得远，走这么远是否安全?
而基于中心临床实践，团队证实该技术模式是可行且安全的:
首先，6F长鞘，6FNavien中间导管和直径6mm Solitaire支架形成了极好的同轴效应，该同轴效应可以最大限度地避免血管损伤，保障技术的安全性。
再者，该技术成功实施的关键点之一是将6F Navien跨越ICA虹吸弯送入颅内。实践表明，充分发挥取栓支架的锚定作用，长鞘的外支撑效应在大多数的情况下可达成这一目标。同时，通过在6F Navien管腔内加入0.035’’的硬导丝来加强内支撑的方式，更可使6FNavien导管更加容易地跨越ICA虹吸弯，抵达血栓部位，为高质量的血管开通奠定良好基础。
最后，新一代的6-40 Solitaire铂金版支架和前代的6-30支架相比，除增加支架体的铂金显影点外，其工作长度更长，这发挥了更为强大的铆钉作用。该例患者ICA起始部极度迂曲，尽管血管条件差，但6F的Navien导管能顺利送入颅内血管，6- 40 Solitaire铂金版支架功不可没。未来对于中国急诊取栓临床，使用6- 40 Solitaire铂金版对SWIM技术进行抽拉结合进行效能升级，从而达到一次三级再通，这值得期待！
陈左权
同济大学附属上海市第十人民医院
主任医师、教授、研究生导师。现任同济大学附属第十人民医院神经外科副主任、脑卒中中心副主任。兼任中国医师协会神经介入专业委员会常委、中国卒中学会神经介入专业委员会常委、中国老年学会心脑血管病专业委员会常委、国家卫计委脑卒中防治专家委员会委员、中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会常委、上海市医师协会神经外科医师分会委员等。
1989年毕业于第二军医大学，1989年至2004年在第二军医大学附属长征医院神经外科工作。1996年至1997年作为访问学者在日本东北大学广南病院进修脑血管病治疗。从事脑血管病专业二十余年，在脑血管病介入治疗方面积累了丰富的临床经验。在核心期刊发表论文40余篇，SCI收录论文10余篇。承担国自然等多项科研基金。
张全斌
同济大学附属上海市第十人民医院
医学博士、主任医师、同济大学副教授，博士研究生导师，国家卫计委脑卒中防治委员会缺血性脑卒中外科专业委员会委员、中国卒中学会神经介入分会委员，上海市脑卒中学会委员，上海市脑卒中临床救治中心副主任，国家自然科学基金同行评审专家，第二军医大学学报特约审稿专家。
从事神经外科临床工作20余年，先后在苏州大学、日本昭和大学、藤田卫生保健大学工作和学习。针对脑血管疾病，能同时熟练开展显微外科手术和神经介入治疗，其中在开颅手术方面，能高质量地完成急性破裂颅内动脉瘤的手术夹闭、脑血管畸形和硬脑膜动静脉瘘的切除、高血压脑出血的微创血肿清除等；在神经介入治疗方面，能熟练完成颅内动脉瘤栓塞、脑供血动脉狭窄的支架置入治疗等。近年来在上海市第十人民医院新成立的脑卒中中心担任副主任，负责急性重症缺血性脑卒中的取栓治疗，每年开展急诊取栓手术130余例，疗效优异，获得业内认可和社会好评。在学术方面，主持并完成国家自然科学基金面上项目2项，省部级自然科学基金2项，以第一或通讯作者在国内外核心期刊发表学术论文25篇，其中SCI论文12篇，最高影响因子15.8分。
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