较高的血压在不完全再灌注的患者中是可以接受的,甚至是有益的,但对于那些完全再灌注的患者,它可能导致相对过度灌注并导致脑水肿和出血。本研究旨在确定最佳的血压控制范围。
【REF:Petersen NH, et al. Stroke. 2020 Mar;51(3):914-921. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.026596. 】
血管内取栓术(endovascular thrombectomy ,EVT)目前是颅内大血管闭塞(large-vessel intracranial occlusion ,LVO)引起中风患者的常规治疗。脑自动调节功能的丧失使患者在卒中急性期容易出现血压的变化,引起低灌注或高灌注,导致神经功能恶化。这也是许多EVT成功的LVO患者功能预后仍然很差的原因之一。观察性研究发现,在EVT后最初的24小时内,具有较高峰值收缩压(systolic blood pressure,SBP)或较大血液动力学变化的患者,出血转化(hemorrhagic transformation ,HT)发生率增加且预后较差,因此,当前的指南建议在EVT后至少24小时内BP应 <180/105 mm Hg。然而,与单纯静脉溶栓相比,EVT的再通率要高得多,是否应该使用相同的BP控制标准尚不清楚。较高的血压在不完全再灌注的患者中是可以接受的,甚至是有益的,但对于那些完全再灌注的患者,它可能导致相对过度灌注并导致脑水肿和出血。本研究旨在确定最佳的血压控制范围。
本研究通过无创的近红外光谱(near-infrared spectroscopy ,NIRS)仪器,监测额颞叶皮质氧合血红蛋白与总血红蛋白的比率——组织氧合指数(tissue oxygenation index,TOI)显示出脑血流的变化。通过用桡动脉或股动脉导管进行有创血压监测。并通过TOI与动脉血压波动的变化来评估自身调节功能。当自动调节功能正常时,脑血流量和容量完好无损,平均动脉血压(mean arterial pressure ,MAP)与TOI几乎为零或负相关。相反,当自动调节受损时,MAP与TOI呈正相关,这表明全身血压的波动能够被动地传递到脑循环中。通过采集患者EVT后48小时连续的NIRS和血压数据,并经相关软件测算,计算出自主调节功能的范围(limits of autoregulation ,LA),以及下、上限(lower and upper LA ,LLA, ULA),以及最佳平均血压(optimal MAP,MAPOPT)(图1.)。
图1.
以此作为动态控制血压的标准,而固定阈值的血压则采用最近的EVT试验中常用的阈值或当前指南推荐的阈值。包括DAWN研究中使用的<140 mm Hg 对比 <185 mm Hg,以及REVASCAT研究中<160 mm Hg 对比<185 mm Hg的标准。
出院和90天时的mRS评分作为终点结果。使用ECASS标准对HT进行分类,将患者分为3组:无HT,梗死性出血和脑实质血肿。如果出血导致临床恶化或NIHSS增加≥4分有关,则将HT归为症状性(sICH)。
最初有90名患者参加了该研究,由于监测时间不足(n = 6),信号质量差(n = 5)和提早撤离(n = 1),排除了12位患者。平均监测时间为28.0±18.4小时,良好BP和LA占总监测时间的83.2±14.7%。个性化LA时间占比65.7±22.9%。
27例(30%)患者在3个月时预后良好(mRS 0–2)。预后良好患者相对年轻(63岁Vs 77岁,P <0.001),入院时NIHSS评分较低(12 Vs 16,P = 0.001),其HT发生率也较低(25.9%Vs 58.0%,P = 0.007),梗死体积较小(35.4 Vs 106.5 mL,P <0.001),梗死进展较少(32.8 Vs 103.2 mL,P = 0.001)。预后良好患者其血压位于LA内时间比率更高(79.0±12.4% Vs 60.0±24.1%,P <0.001)。在调整了年龄,NIHSS,ASPECT评分和再灌注程度后,超过ULA的时间比率越高,患者预后更差(图2.)。尽管无显著相关性,但总的趋势是患者在LA内时间越少,预后更差。
图2.
39例(43.3%)患者中可见HT,总体与不良预后相关。随着HT等级的恶化,超过ULA的时间比率逐渐增加(无HT时为11.4%,梗死性出血1和2为13.5%,脑实质血肿1和2为20.9%;P = 0.03;)此外,与没有sICH的患者相比,发生sICH患者超过ULA的时间比率更高(11.9% Vs 24.6%,P = 0.1)。我们同时观察到梗死进展与低于LLA时间之间存在显著的二元相关性(Spearman系数0.31,P = 0.016)(图3.)。
图3.
超过固定SBP阈值的时间随着BP水平的升高而逐渐减少。平均而言,患者在120毫米汞柱以上的监测时间为81.8±24.1%,而在180毫米汞柱以上仅为6.0±14.7%。使用按再灌注状态分层的SBP目标分层方法,患者平均超过DAWN和REVASCAT试验中所用阈值的监测时间分别为40.3%±35.4%和17.2%±23.7%。在超过任何固定的SBP阈值的时间长短与HT,sICH或功能结果之间没有显着相关性。
研究最后的结论显示连续估算最佳BP和脑自动调节的范围是可行的。超过个体自动调节阈值会导致HT和整体功能恶化。超过ULA的时间每增加10%,则在90天时mRS恶化的可能性增加1.9倍,而应用固定的BP阈值时,并没有发现这种关联。EVT后的最佳BP范围可能受多种因素影响,LA不是静态的,而是随时间变化的。因此,与将SBP维持在固定的预定值以下的经典方法相比,考虑个别患者的血液动力学,并根据自动调节范围调整BP可能是一种更好的策略。
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组 稿
张颖影 副教授
复旦大学附属华东医院
编 译
杜志华 副主任医师
解放军总医院第一医学中心
审 校
李聪慧 教授
河北医科大学第一医院
终 审
洪波 教授
上海长海医院
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