【彤心飞传】临床病例：肺动脉隔离治疗多形性流出道室性心动过速

栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注 坚持 积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

本期临床病例来自2021年11月在JACC Case Reports杂志上发表的病例“Pulmonary Artery Isolation for Polymorphic Outflow Tract Ventricular Tachycardia”。

一位50岁女性因频发室性期前收缩(PVCs)和多形性室性心动过速(VT)来我院就诊。患者有频繁发作晕厥病史，发作没有前驱症状，基线血压和心率分别为130/80 mm Hg, 70次/分。院外影像学检查中超声心动图未见结构异常，冠状动脉计算机断层显像未见冠状动脉狭窄。既往没有潜在心脏病，也没有心脏性猝死的家族史。入院检查：12导联心电图显示患者为窦性心律，QT间期正常，右胸导联未见epsilon波、心室预激或ST段抬高。信号平均心电图无心室晚电位。24小时动态心电监测显示室性早搏高负荷(54938次/天)，非持续性室性心动过速持续27跳(平均周长280ms)。

图1 体表心电图可见室性期前收缩和非持续性多形性室性心动过速

室性期前收缩（PVCs）和多形性室性心动过速（图形表现为I导联呈正向R波， II导联和III导联呈顿挫样高QRS波群，V4（黑色箭头所指）或V5（红色箭头）移行，提示右室流出道(RVOT)起源

处理

患者的室性期前收缩和非持续性室速应用抗心律失常药物(包括β-受体阻滞剂和美西律)无效，进一步行导管消融治疗。心电图中室性期前收缩表现为V4或V5移行的左束支阻滞图形，I导联呈正向R波， II导联和III导联呈顿挫样高QRS波群，提示右室流出道(RVOT)游离壁起源(图1)。导管消融使用功率为35 W、温度为55 ℃的非盐水灌注消融导管。右室流出道肺动脉瓣下记录到室性期前收缩最早激动点，此处起搏标测到与室早相同的QRS波形。最早激动位置消融未能消除PVCs，并且多次射频消融导致QRS图形的一系列改变。将远端环形十极导管，放置在肺动脉（PA）内瓣上位置，PVC或非持续性VT前记录到窦性心律时记录到碎裂延迟电位(PA电位)(图2A至2C)。窦性心律期间，将导管移动到PA远端可见电位延迟。PVC发作时在环形电极的双极上记录到最早PA电位较QRS起始早94 ms,此处进行起搏标测可见和PVC相同的QRS波形，从刺激到QRS起始的间隔时间同样是94ms (图  3A and 3B)。肺动脉瓣下记录到最早肺动脉电位处进行射频消融，窦性心律下PA电位延迟并改变了PA电位激动顺序，并且在整个肺动脉隔离前PA电位完全消除，表明传导入口阻滞在RVOT和PA之间(图4A和4B)。全部消融时间7分钟达到PA隔离。电位消除后，记录到分离的PA电位(出口阻滞)，这表明了PA的电隔离。巩固消融过程中，PVC和非持续VT逐渐减少，PA隔离后完全消失。

图2 室性心动过速过程中的心内电图和RAO、LAO投影中透视图像

（A）在窦性心律(SR)期间，置于肺动脉(PA)环状导管中一半电极记录到延迟碎裂电位（红色箭头）。然而在室性心动过速(VT)起始过程中，碎裂电位在局部心室电位前 (黑色箭头)。注意到室性心动过速中最早激动顺序的变化，如红色箭头所示，表明室性心动过速在肺动脉中有多个起源点。（B和C）使用球囊血管造影导管进行右室流出道血管造影提示肺动脉瓣的位置(白色箭头)，十极环形电极位于肺动脉瓣上。ABL =消融导管；ECG =心电图；His=希氏束；LAO =左前斜；RAO =右前斜。

图3窦性心律和室性心动过速时心内电图

（A）窦性心律中，当导管向肺动脉远端(PA)移动时，碎裂电位(红色箭头)延迟，这一发现表明这些电位是肺动脉电位。窦性心律中记录到的最晚电位，肺动脉8-9双极电极上记录到的最早肺动脉电位，较QRS波起始早94 ms。记录到最早电位的双极电极处进行起搏与室性期前收缩(PVC)的图形一致，从刺激到QRS波起始的间隔同样为94 ms。 

图4 肺动脉隔离前后的心内电图

（A）记录到最早肺动脉电位的肺动脉瓣下放电过程中，环形电极中记录到的肺动脉(PA)电位激动顺序的一系列变化(红色箭头) 。（B）射频消融导致肺动脉电位完全消除，提示右心室流出道与肺动脉之间的传导入口阻滞。电位消除后，记录到分离的肺动脉电位（红色箭头），这表明了右室流出道和肺动脉双向传导阻滞（肺动脉隔离）。缩写在图2. 

讨论

起源于PA的室性期前收缩和室性心动过速占特发性室性心律失常（VAs）的4%。既往报告显示，由PA引起的VAs患者中，RVOT导管消融过程中发生了一系列的图形变化，可能心肌向肺动脉的延伸。95例未发生室性早搏和室性室速的心脏尸检中，16例(17%) 心室肺动脉交界处可见外膜心室肌延伸，平均心肌延伸长度为3.25 ±1.3 mm(范围:2-6 mm)。肺动脉瓣上心肌广泛分布在肺动脉瓣基底部上部,锥形分布于PA远端。这个病例中虽然有些PA电位没有记录到，可能是由于应用环形电极中部分电极无法与心内膜接触,消融整个PA之前实现PA隔离，这一发现表明在PA中心室肌延伸程度有限。起源于PA的VAs患者中，这些区域的特定的组织中可能存在致心律失常特性。在肺动脉瓣基底区域的射频消融可能会改变源自PA的VAs出口，与QRS形态的改变相关。Kurosaki等报道，由PA引起的14例VAs患者中其中2例发生恶性VAs，如该病例中所见，在消融导管的远端双极电极中PVC和VT之前的窦性心律时，记录了局部心室信号后的尖锐电位。有趣的是，PA内射频消融后，随着室性早搏和室速消除后，在窦性心律中记录的尖锐电位也完全消失。最近报告显示，起源于PA的特发性室性心律失常患者在肺动脉窦尖端导管消融治疗的有效性。该病例中，作者在肺动脉瓣下进行射频消融，试图避免对肺动脉瓣损伤，并证明了环形导管引导PA隔离对来源于肺动脉瓣的恶性VAs的可行性和有效性。该例患者随访8年经导管消融后无室性早搏和室速复发。 

结论

环形电极指导的PA隔离可用于消融起源于PA广泛附着在RVOT和PA之间的心肌延伸近端部分的恶性VAs。

文献出处

J Am Coll Cardiol Case Rep 2021;3:1738–1742.

专家简介

李会贤，女，中共党员，河北北方学院附属第一医院心内科副主任医师、硕士，河北省高血压联盟委员、河北省抗癌学会整合肿瘤心脏病学会委员、冬奥会张家口赛区医疗保障人员。承担并完成了河北省和张家口市课题3项，发表SCI论文、中文核心和科技核心论文10余篇。目前在科室李方江主任的带领下开展心血管内科一病区射频消融手术，包括阵发性室上性心动过速、房颤、房速、房扑、室早等。

刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。

现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员，中国临床肿瘤学会(CSCO) 肿瘤心脏病学专家委员会委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委，Frontiers in Cardiovascular Medicine杂志（SCI收录）客座副主编，PACE杂志（SCI收录）编委。

承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、Stroke、JAHA、Cardiovasc Diabetol、Circulation AE、Heart Rhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，总引用次数5095次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。