题目
病例介绍
Q
31岁男性，患有先天性心脏病，儿时曾接受手术，因慢跑时出现心悸就诊于急诊科。既往曾有类似发作，但通常很短暂。这次发作持续了2个小时，因此前来就诊。就诊时心率为270bpm。其余身体检查无特殊。几分钟后，心率突然减慢至140bpm，查心电图如ECG114B。
问题：心动过速的病因是什么？还有哪些其他异常？ECG114B的心律失常机制是什么？
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答案
诊断：ECG114A——心房扑动1∶1下传，QRS波和T波电交替。
解析：
ECG114A——显示节律规整，心率为280bpm，QRS波群前后未见P波，QRS波群时限延长（0.12秒），电轴右偏， 90°到 180°之间（I导联QRS主波向下，aVF导联主波向上）。QRS波群形态异常，V1导联高R波（←），V5-V6呈rS型（→）。形态类似右束支传导阻滞（RBBB），但不典型。综上，这是一个宽QRS波心动过速。未见明显的心房活动。有两种可能节律：心房扑动1∶1下传或室性心动过速（这种心室率下常称为心室扑动）。先天性心脏病的病史对鉴别没有帮助。QRS幅度（↓↑）逐搏变化，这被称为电交替或QRS波交替。T波也有逐搏变化（▲▼），称T波交替。QRS波和T波电交替的存在支持这是室上速即房扑1∶1下传。室性心动过速可能出现电交替，但很少见。在右室流出道室速或分支室速中可能会出现，后者为一种折返环涉及束支（最常见的是左后分支）的室速。QRS波群形态不符合典型右心室流出道室速（左束支传导阻滞形态、电轴正常）。电轴右偏 RBBB形态提示可能为左前分支室速，但分支室速心室率通常没有这么快。因此，最可能的诊断是心房扑动，合并先天性心脏病导致QRS波群形态有改变，即存在右心室肥厚。
快速心室率的心房扑动出现QRS波和T波电交替是钙离子内流逐搏变化的结果，这也可能发生于任何快速室上性心动过速，包括房性心动过速、心房扑动、房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT）合并预激综合征。在扩张型心肌病、失代偿性心力衰竭或急性心肌梗死中也可见到相同的电交替。心包填塞时也可以看到，心脏在充满积液的心包中搏动，从而产生摆动效应。出现QRS波和T波交替，P波也可能出现交替。
诊断：ECG114B——心房扑动2∶1下传，右心室肥厚，电轴右偏。
解析：
ECG114B——与ECG114A来自同一患者，在心室率减慢后获得。节律规整，心率为140bpm。未见P波，但有典型的心房扑动波（280bpm），在II、III和aVF导联明显（▲），V3-V4导联也可见（∧）。因此为心房扑动2：1下传。心房率与ECG114A的心室率相同，证实ECG114A为心房扑动1∶1下传。
QRS波群时限正常（0.08秒），电轴右偏，在 90°和 180°之间（I导联QRS为负，aVF导联为正）。QT/QTc间期正常（280/430ms），V1导联（←）高R波，V5-V6（→）导联深S波，S/R比＞1。V1导联高R波和V5-V6导联深S波为右心室肥厚的特征，也是电轴右偏的原因。不清楚该患者有哪种先天性心脏病，但肯定与右心室容积或压力负荷有关，其最可能是左向右分流引起的。
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