Case4-RCC消融HIS旁室早

 CASE：

     患者18岁女性，反复心悸月余入院。动态心电图室早45501次。

      心电图最初印象：I导正向，aVL aVR均负向，V1 LBBB QS型，胸导移行区V2-V3，考虑可能为RVOT后间隔，但移行偏早，且室早恒定负荷高，LVOT同样需要考虑，既往文献报导此类PVC于R-LCC交界处消融。

术中

        RVOT标测未见明显提前区域，靠近HIS附近逐渐提前，但详细标测均未见理想靶点（提前15ms，单极下降支无顿挫或有r），最早点位于HIS远端，可见明显H波。于该点附近尝试消融，25W，5s可见“快结”，终止消融。

       左侧逆行标测LVOT及左室间隔。于RCC标测到下图所示电位，单极形态良好，提前30ms，起搏无法夺获。造影位于RCC窦底。遂于该处30W消融。消融即刻早搏消失。消融后观察30min，异丙静滴均未见早搏再发。

文献回顾：

2017年温附二林加锋团队曾针对V1 QS形态的VOT发表相关病例回顾（Lin et al. BMC Cardiovascular Disorders (2017) 17:124）。

可以看到，大部分V1 QS或qrS形态VOT室早仍可在RVOT消融。该团队同时还给予了标测流程（移行指数为胸导室早移行导联-窦律移行导联），如下所示：

文献中专门指出，假如标测发现靶点离HIS 5mm以内，则放弃消融。本例患者初始考虑VOT室早，但标测后靶点整体距离HIS非常近（不论右侧或左侧）。2019年Atsushi等（Journal of Arrhythmia. 2019;35:252–261.）发表了一篇关于HIS旁室早心电图特征及消融的文章。

作者将HIS旁室早按最终消融点离最清晰HIS电位的距离分为10mm以内和10-20mm两类。该作者发现，离HIS越近的室早，12导QRS轴向与窦律越相符。

       有意思的是，QRS宽度与距离无明显相关性。该文章共计14例患者，均于右侧消融成功。

       文章总结了HIS旁室早心电图特征：

1、  I导aVL R波；

2、  LBBB图形，V1 QS形；

3、  V5 V6 高R波

本例心电图aVL QS形态，初始不考虑HIS附近，但回顾后发现，患者窦性下aVL也为负向，整体QRS轴向与窦性基本一致，测量右侧靶点及最终靶点距离HIS 10mm以内。

小结：

HIS旁区域室早因房室传导阻滞风险高而消融困难。常要求精确标测，给予的放电消融机会少。HIS旁室早部位类似于前间隔或中间隔旁道，此类旁道常建议左侧RCC/NCC瓣上瓣下及左侧中间隔标测，本中心HIS旁室早常基于该理念，右侧标测不理想或初试放电“结性”反应明显时，常常进行左侧间隔的精细标测，部分患者可在左侧安全消融HIS旁室早。