左束支起搏与左室间隔起搏的鉴别：一种基于腔内心电图的算法

研究背景

左束支起搏(LBBP)是一种新的接近生理性起搏的起搏方式。左室间隔部起搏(LVSP)与非选择性LBBP需鉴别。本前瞻性研究拟建立一种鉴别算法来区分LBBP和LVSP。

左束支起搏(LBBP)是一种新的起搏方式，在心动过缓或心力衰竭患者中的应用日益广泛。LBBP夺获左侧传导系统，实现生理性起搏。然而，在某些情况下，起搏导线尖端到达左室心内膜下，但未能夺获左束支，导致左室间隔部起搏(LVSP)。

最近研究表明LBBP和LVSP之间存在差异。在LBBP向LVSP转变过程中，左室刺激激活时间(S‐LVAT)发生突然改变。短S‐LVAT反映夺获左侧传导系统后左心室的快速激活和生理性传导。然而，定义成功夺获LBB的S‐LVAT截断值尚未确定，并且在植入过程中并不总是能观察到S‐LVAT的突然变化。LBB电位，选择性LBB夺获和逆行His电位/顺行左侧传导系统电位被认为是区分这两种不同起搏模式的重要变量。只有55.0%-67.3%的病例成功记录到LBB电位，记录逆行/顺行传导系统电位需要更多起搏导线或多电极导管。因此，在手术过程中快速准确地区分这两种不同的起搏模式至关重要，特别是在LBB电位、选择性LBBP特征或S–LVAT变化缺失的情况下。

LBBP和LVSP的定义

当V1导联起搏QRS波呈QR或rSR形态，且至少满足以下三个条件之一时，定义为LBBP：

1. 输出电压降低时，观察到从非选择性LBB起搏到选择性LBB或左室间隔起搏的转变。

2. 输出电压改变时，观察到S‐LVAT突然缩短>10ms。

3. 若能记录到LBB电位，则S‐LVAT值与V5或V6导联固有LBB电位到R波峰值的时间间隔≤5ms。如果不能记录到LBB电位，则V5或V6导联起搏QRS波起始至R波峰值的时间间隔与自身QRS波起始至R波峰值的时间间隔差≤5ms。

如果唯一符合标准的是V1导联起搏QRS波呈QR或QS形态，则定义为LVSP。

研究方法与结果

在连续患者中行LBBP，如果不能确认LBB夺获，则被认为为LVSP。使用冠状窦(CS)心电描计分析腔内左室(LV)激活顺序和激活时间。比较LBBP和LVSP的电生理参数，包括S‐CSmax、S‐CSmin、左室侧壁激活时间、ΔLV和LBB电位。并比较了两组之间的左室刺激激活时间(S‐LVAT)和刺激QRS波持续时间(S‐QRSd)。采用多元逻辑回归分析方法，开发了一种鉴别LBBP的算法。在纳入的43例患者中，27例接受LBBP，16例为LVSP。所有LBBP患者的左室激活顺序与自身节律一致，而LVSP无一患者维持自身固有激活顺序。LBBP组的S‐CSmax、ΔLV、LV侧壁激活时间和S‐LVAT显著短于LVSP组。LBB电位联合S‐LVAT确定LBBP的最大曲线下面积(AUC)为0.985，敏感性为95.2%，特异性为93.7%。

图1 冠状窦电极影像和腔内电图

CS电极的影像定位及腔内电生理参数测量示意图。

左图 显示了CS电极的定位。导管置于左室基底段侧壁的CS近端(CSo)和CS远端(CSd)。在LAO45°下，基底段分为外侧(≤3点钟)、后外侧(3-5点钟)和后壁(5-6点钟)。

右图 显示在自身心律(A)和起搏心律(B)时腔内电生理参数测量示意图。

表1 LBBP和LVSP患者基本特点

表2 LBBP和LVSP腔内电生理、心电图特点

图2 LBBP时腔内电生理特征

A图 显示每位患者在自身心律和LBBP时最早(红圈)和最晚(蓝圈)激活区域的位置。所有LBBP患者左室激活顺序与自身心律时一致。

B图 为一例LBBP患者的腔内电图，显示与基线相同的V波序列。

C图 为LBBP可能机制示意图，显示由于激活LBB传导纤维而维持生理性的左室传导。在CS电图中，心电激活顺序从左室外侧(CSd)至后壁(CSo)。

图3 LVSP的腔内电生理特征

A图显示每位患者在自身心律和LVSP时最早(红圈)和最晚(蓝圈)激活区域的位置。LVSP患者在起搏过程中完全改变了其固有的左室激活顺序。

B图显示一例接受LVSP患者的腔内电图显示V波激活顺序与自身节律时完全不同。

C图显示LVSP可能机制示意图，显示LBB夺获起搏失败，导致心肌细胞间传导缓慢。

图4 基于LBB电位和和S‐LVAT的算法

结论

LBBP和LVSP导致不同的左室电激活特性。与LVSP相比，LBBP能保持正常的左室激活顺序和电同步性。结合LBB电位和S‐LVAT的新算法对于LBB激活正常的患者在植入过程中区分LBBP和LVSP具有重要的实用价值。还需要更多的研究来验证LBBP相对于LVSP的临床优势。

文献译自：J Cardiovasc Electrophysiol. 2022;33:448–457.

来源：复旦附属静安区中心医院心内科